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多处黄蜂蜇伤后从 AKI 恢复：病例系列


Ling Zhang、* Yingying Yang、* Yi Tang、* Yuliang Zhao、* Yu Cao、 + + ^(+){ }^{+} Baihai Su、* and Ping Fu*

 摘要

背景和目的 观察多次被胡蜂蜇伤后发生 AKI 的结果。

设计、环境、参与者和测量 回顾性分析了1997年至2011年期间多次被马蜂蜇伤后出现AKI的81例患者（平均年龄 ± ± +-\pm SD， 45.5 ± 14.7 45.5 ± 14.7 45.5+-14.745.5 \pm 14.7 岁；55例男性，26例女性；急性生理学和慢性健康评估II平均得分16.85さ2.78）。收集了他们的人口统计学特征、肾脏替代疗法（RRT）的初始模式、尿量、血清肌酐、胆红素、肌红蛋白和其他变量的数据。肾功能结果包括肾功能完全恢复、CKD 和死亡。根据最初 48 小时内的 RRT 治疗方式进行了分组分析，包括连续静脉血液滤过（CVVH）、间歇性血液透析（IHD）和 CVVH 加血浆置换（PE）。

结果 在 75 名接受随访的患者中，7 人（9.3%）死亡，8 人（10.7%，均为 IHD 组）发展为 CKD。平均 RRT 时间为 18.2 ± 8.4 18.2 ± 8.4 18.2+-8.418.2 \pm 8.4 天，平均肾功能恢复时间为 36.0 (29.0, 41.0) 天。亚组分析显示，CVVH 组、CVVH + PE 组和 IHD 组的死亡率没有差异（分别为 8.0 % , 7.1 % 8.0 % , 7.1 % 8.0%,7.1%8.0 \%, 7.1 \% 和 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ； P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 ）。CVVH组和CVVH + PE组的肾功能恢复时间明显短于IHD组（分别为 31.9 ± 8.5 31.9 ± 8.5 31.9+-8.531.9 \pm 8.5 天、 28.6 ± 9.4 28.6 ± 9.4 28.6+-9.428.6 \pm 9.4 天和 41.6 ± 8.1 41.6 ± 8.1 41.6+-8.141.6 \pm 8.1 天； P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 ）。

结论 这是一份大型病例系列报告，介绍了多次被马蜂蜇伤后出现 AKI 的患者的治疗结果。大多数患者存活下来，肾功能完全恢复。尽管死亡率没有差异，但开始使用 CVVH 和 CVVH + PE 进行 RRT 的患者比开始使用 IHD 的患者肾功能恢复得更好、更快。

Clin J Am Soc Nephrol 8: 1850-1856, 2013. doi: 10.2215/CJN.12081112

 导言


黄蜂和蜜蜂属于膜翅目（1）。黄蜂和蜜蜂蛰伤会引起多种反应，从轻微的局部反应（如水肿、红斑和荨麻疹）到致命的全身并发症（如过敏性休克、横纹肌溶解、心肌梗死、心肌梗死、急性肝功能衰竭和脑炎）不等 (2-5)。AKI 通常是由血管内溶血、横纹肌溶解、休克和毒液的直接毒性作用引起的；AKI、溶血和横纹肌溶解三联症通常发生在多次被黄蜂或蜜蜂蜇伤的患者身上（6）。肾活检通常会发现急性肾小管坏死 ( 5 , 6 ) ( 5 , 6 ) (5,6)(5,6) ，偶尔还会出现急性间质性肾炎（7）。在经历多次黄蜂或蜜蜂蜇伤的患者中，有一半以上会出现 AKI，其中大多数患者需要间歇性血液透析（IHD）或腹膜透析（PD） ( 4 , 8 − 10 ) ( 4 , 8 − 10 ) (4,8-10)(4,8-10) 。据报道，因黄蜂蜇伤而发生 AKI 的患者死亡率高达 25 % 25 % 25%25 \% (6)。很少有大型病例系列研究探讨黄蜂或蜜蜂蜇伤引起的 AKI 的结果，据我们所知，也没有研究重点关注

肾脏替代疗法（RRT）的不同模式。在这项研究中，我们分析了本院 15 年间多次被马蜂蜇伤的患者，他们分别接受了 IHD、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）或血浆置换（PE）治疗，以观察多次被马蜂蜇伤后发生 AKI 的结果。

 材料与方法

 患者


我们分析了四川大学华西医院在1997年至2011年间收治的103例多发性胡蜂蜇伤（ > 50 > 50 > 50>50 蜇伤）患者的数据。所有患者均无慢性肾脏病病史。AKI的诊断和分期是根据2012年肾脏病：改善全球预后指南》（11）来确定 AKI 的诊断和分期。在 103 名患者中，81 人（78.6%）出现了少尿 AKI 并接受了 RRT 治疗。我们观察了这81名患者的临床过程和肾脏预后，并根据最初48小时内接受RRT的方式进行了分组分析。

*四川大学华西医院肾内科、急诊科，中国四川成都
 通信：

四川省成都市国学巷37号四川大学华西医院肾内科傅平博士。电子邮件：fupinghx@163.

 数据收集


记录了患者的人口统计学特征，包括年龄、性别、病史和 RRT 治疗方式。还收集了一些重要指标，如平均动脉压、尿量、血清肌酐、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、总胆红素、肌红蛋白、电解质和不良事件。


观察临床病程和肾功能结果


对患者进行了至少 3 个月的随访。肾功能结果包括肾功能完全恢复、慢性肾功能衰竭和死亡。肾功能完全恢复是指肌酐水平降至正常范围内，尿量正常。CKD的定义是肾功能缺损发生3个月后估计GFR < 60 ml / min < 60 ml / min < 60ml//min<60 \mathrm{ml} / \mathrm{min} 1.73 m 2 1.73 m 2 1.73m^(2)1.73 \mathrm{~m}^{2} 或出现白蛋白尿，ESRD的定义是肾功能缺损发生3个月后需要维持性透析，CKD分期根据2002年肾脏病结果质量倡议指南 ( 12 , 13 ) ( 12 , 13 ) (12,13)(12,13) 进行。此外，还记录了肾功能恢复时间、死亡原因和重要实验室指标的变化。

 RRT 的指征


如果患者出现伴有少尿（6 小时内尿量 < 100 ml < 100 ml < 100ml<100 \mathrm{ml} 或每天 < 400 ml < 400 ml < 400ml<400 \mathrm{ml} ）的 AKI，或并发高钾血症、代谢性酸中毒或急性肺水肿，则接受 RRT 治疗。

可用的 RRT 模式包括 IHD、CVVH 和 PE。患者主要根据病情严重程度接受不同的 RRT 方式。与 IHD 相比，CVVH 通常用于症状更严重的患者，尤其是当 AKI 并发多器官功能障碍综合征（MODS）时。当患者出现严重溶血和横纹肌溶解时，则考虑进行 PE。

当尿量 > 1500 ml / d > 1500 ml / d > 1500ml//d>1500 \mathrm{ml} / \mathrm{d} ，无液体超负荷，血清肌酐水平 < 3 mg / < 3 mg / < 3mg//<3 \mathrm{mg} / dl时，停止 RRT。

 统计分析


连续变量以平均值 ± ± +-\pm SD或中位数（第25和第75百分位数）（视情况而定）表示。根据初始 RRT 方式进行分组分析。组间比较采用单因素方差分析、Scheffe 检验或 Kruskal-Wallis 检验。分类变量以比例表示，并使用卡方检验或费雪精确检验进行比较。 P P PP 值 < 0.05 < 0.05 < 0.05<0.05 被认为代表具有统计学意义的差异。所有统计分析均使用 SPSS 软件 20.0 版（SPSS Inc.）

 成果

 一般特征


在103名多次被黄蜂蜇伤的患者中，87人（84.5%）出现了AKI，60人（ 68.9 % 68.9 % 68.9%68.9 \% ）出现了MODS并发症。在出现 AKI 的患者中，有 6 例（6.9%）为非oliguric AKI，无需进行 RRT 即可痊愈。在接受 RRT 的 81 例患者（ 93.1 % 93.1 % 93.1%93.1 \% ；急性生理学和慢性健康评估[APACHE] II 评分，16.85 ± 2.78 ± 2.78 +-2.78\pm 2.78 ）中，6 例（CVVH 组 2 例，IHD 组 4 例）

在发生 AKI 后 3 个月内失去随访机会。这些患者在最后一次随访时肾功能仍受损，最终结果不明。20名患者（24.7%）在AKI 2期开始接受RRT治疗；61名患者（ 75.3 % 75.3 % 75.3%75.3 \% ）在AKI 3期开始接受RRT治疗；没有患者在AKI 1期开始接受RRT治疗。表 1 列出了这些患者的重要实验室指标。

 一般疗法


用生理盐水清洗局部伤口，并进行水疗热敷保护。还给予了营养支持和短期糖皮质激素。必要时进行输血。


RRT 方式和亚组分析


根据最初接受的 RRT 方式，患者被分为三组。(1) CVVH 组：使用预稀释碳酸氢盐置换液进行 CVVH（B.Braun Diapact，Diacap Acute M， 1.5 m 2 1.5 m 2 1.5m^(2)1.5 \mathrm{~m}^{2} ），速度为 30 − 35 ml / kg 30 − 35 ml / kg 30-35ml//kg30-35 \mathrm{ml} / \mathrm{kg} /小时，血流速度为 150 − 200 ml / min 150 − 200 ml / min 150-200ml//min150-200 \mathrm{ml} / \mathrm{min} 。枸橼酸盐被认为是抗凝的首选，当患者有枸橼酸盐禁忌症时，如严重肝功能障碍或组织灌注持续不良，可使用低分子量肝素作为替代。CVVH 至少持续 48 小时，然后在患者病情稳定后用 IHD 取代。(2) CVVH + PE 组：除了 CVVH 组接受的 CVVH 和 IHD 治疗外，CVVH + PE 组在第 1 天和第 2 天每天接受一次 PE，每次使用新鲜冷冻血浆进行 2000 至 2500 毫升的血浆置换。(3) IHD 组：每周进行三次 IHD（Gambro AK-200 或 B. Braun Dialog），每次 4 小时，使用低分子量肝素或肝素进行抗凝，血流速度为 200 − 250 ml / min 200 − 250 ml / min 200-250ml//min200-250 \mathrm{ml} / \mathrm{min} ， Kt / V Kt / V Kt//V\mathrm{Kt} / \mathrm{V} 比率为 1.2-1.4。

亚组分析显示，治疗组之间在平均动脉压、血红蛋白、乳酸脱氢酶、APACHE II 评分或基线读数的 AKI 分期方面没有显著差异，但不同治疗组之间在肌酐、总胆红素、肌红蛋白和肌酸激酶水平以及 MODS 患者比例方面存在显著差异（表 1）。CVVH组和CVVH + PE组的平均治疗时间分别为 51.4 ± 18.8 51.4 ± 18.8 51.4+-18.851.4 \pm 18.8 小时和 49.6 ± 22.1 49.6 ± 22.1 49.6+-22.149.6 \pm 22.1 小时（ P = 0.37 P = 0.37 P=0.37P=0.37 ）。IHD 组平均接受了 12.4 ± 8.4 12.4 ± 8.4 12.4+-8.412.4 \pm 8.4 次透析。


肾功能的存活和恢复


在接受随访的 75 名患者中，有 7 名患者死亡，死亡率为 9.3 % 9.3 % 9.3%9.3 \% ；死亡原因为急性肺水肿（ n = 3 n = 3 n=3n=3 ）、MODS（ n = 3 n = 3 n=3n=3 ）和急性消化道出血（ n = 1 n = 1 n=1n=1 ）。60名患者（ 80.0 % 80.0 % 80.0%80.0 \% ）的肾功能完全恢复。IHD 组中有 8 名患者（ 10.7 % 10.7 % 10.7%10.7 \% ）发展为慢性肾功能衰竭，其中 3 人处于慢性肾功能衰竭 2 期，3 人处于慢性肾功能衰竭 3 期，2 人发展为 ESRD。其中有两名 CKD 分期为 2 − 3 2 − 3 2-32-3 的患者出现了轻度蛋白尿（0.5 小时和 0.7 g / 24 0.7 g / 24 0.7g//240.7 \mathrm{~g} / 24 小时）。RRT 所需的平均时间为 18.2 ± 8.4 18.2 ± 8.4 18.2+-8.418.2 \pm 8.4 天，患者平均需要 36.0（29.0，41.0）天才能恢复肾功能（表 2）。

表 1.基线时 AKI 患者的人口统计学和临床特征
 可变  总计 ( n = 81 ) ( n = 81 ) (n=81)(n=81) ( n = 40 ) IHD ( n = 40 )  IHD  (n=40)^(" IHD ")\stackrel{\text { IHD }}{(n=40)} CVVH ( n = 27 )  CVVH  ( n = 27 ) {:[" CVVH "],[(n=27)]:}\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=27) \end{aligned} CVVH + PE ( n = 14 )  CVVH + PE  ( n = 14 ) " CVVH + PE "_((n=14))\underset{(n=14)}{\text { CVVH + PE }}   P P PP 值
 年龄（岁） 45.5 ± 14.7 45.5 ± 14.7 45.5+-14.745.5 \pm 14.7 42.6 ± 15.7 42.6 ± 15.7 42.6+-15.742.6 \pm 15.7 49.1 ± 13.5 49.1 ± 13.5 49.1+-13.549.1 \pm 13.5 47.1 ± 13.1 47.1 ± 13.1 47.1+-13.147.1 \pm 13.1 0.19
 男/女 55/26 29/11 17/10 9/5 0.69
 高血压 7 3 1 0.87
 糖尿病 6 3 1 2 0.38
 血压（毫米汞柱） 98.9 ± 16.6 98.9 ± 16.6 98.9+-16.698.9 \pm 16.6 96.7 ± 15.4 96.7 ± 15.4 96.7+-15.496.7 \pm 15.4 98.6 ± 18.2 ± 18.2 +-18.2\pm 18.2 105.9 ± 15.9 105.9 ± 15.9 105.9+-15.9105.9 \pm 15.9 0.20
 血红蛋白（克/分升） 10.07 ± 2.11 10.07 ± 2.11 10.07+-2.1110.07 \pm 2.11 9.85 ± 1.73 9.85 ± 1.73 9.85+-1.739.85 \pm 1.73 10.47 ± 2.49 10.47 ± 2.49 10.47+-2.4910.47 \pm 2.49 9.93 ± 2.36 ± 2.36 +-2.36\pm 2.36 0.48
 白细胞计数 ( × 10 3 / μ l ) × 10 3 / μ l (xx10^(3)//mul)\left(\times 10^{3} / \mu \mathrm{l}\right) 25.87 ± 8.12 25.87 ± 8.12 25.87+-8.1225.87 \pm 8.12 25.14 ± 8.64 25.14 ± 8.64 25.14+-8.6425.14 \pm 8.64 26.82 ± 8.31 26.82 ± 8.31 26.82+-8.3126.82 \pm 8.31 26.13 ± 6.34 26.13 ± 6.34 26.13+-6.3426.13 \pm 6.34 0.71
 肌酐（毫克/分升） 3.27 ± 0.94 ± 0.94 +-0.94\pm 0.94 2.98 ± 0.76 2.98 ± 0.76 2.98+-0.762.98 \pm 0.76 3.60 ± 1.04 a 3.60 ± 1.04 a  3.60+-1.04^("a ")3.60 \pm 1.04^{\text {a }} 3.38 ± 1.00 3.38 ± 1.00 3.38+-1.003.38 \pm 1.00 0.02
 总胆红素（毫克/分升） 4.59 ± 2.87 4.59 ± 2.87 4.59+-2.874.59 \pm 2.87 2.81 ± 1.47 ± 1.47 +-1.47\pm 1.47 4.98 ± 2.06 a 4.98 ± 2.06 a 4.98+-2.06^(a)4.98 \pm 2.06^{\mathrm{a}} 8.89 ± 2.37 a , b 8.89 ± 2.37 a , b 8.89+-2.37^(a,b)8.89 \pm 2.37^{\mathrm{a}, \mathrm{b}} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001

丙氨酸氨基转移酶（U/L）		 729.4 ± 629.1 729.4 ± 629.1 729.4+-629.1729.4 \pm 629.1 629.2 ± 533.1 629.2 ± 533.1 629.2+-533.1629.2 \pm 533.1 816.4 ± 781.9 816.4 ± 781.9 816.4+-781.9816.4 \pm 781.9 847.6 ± 546.4 847.6 ± 546.4 847.6+-546.4847.6 \pm 546.4 0.37
 肌球蛋白（U/L） 16783 ± 8794 ± 8794 +-8794\pm 8794 12319 ± 6149 12319 ± 6149 12319+-614912319 \pm 6149 19428 ± 8525 a ± 8525 a  +-8525^("a ")\pm 8525^{\text {a }} 24435 ± 8844 a 24435 ± 8844 a  24435+-8844^("a ")24435 \pm 8844^{\text {a }} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
 肌酸激酶（U/L） 20080 ± 10821 ± 10821 +-10821\pm 10821 14700 ± 8121 14700 ± 8121 14700+-812114700 \pm 8121 22804 ± 9226 a 22804 ± 9226 a  22804+-9226^("a ")22804 \pm 9226^{\text {a }} 30201 ± 11732 a 30201 ± 11732 a  30201+-11732^("a ")30201 \pm 11732^{\text {a }} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
LDH (U/L) 5371 ± 2665 5371 ± 2665 5371+-26655371 \pm 2665 5039 ± 2642 5039 ± 2642 5039+-26425039 \pm 2642 5698 ± 2783 5698 ± 2783 5698+-27835698 \pm 2783 5691 ± 2568 5691 ± 2568 5691+-25685691 \pm 2568 0.55
 APACHE II 评分 16.85 ± 2.78 16.85 ± 2.78 16.85+-2.7816.85 \pm 2.78 16.38 ± 2.36 16.38 ± 2.36 16.38+-2.3616.38 \pm 2.36 17.00 ± 3.33 17.00 ± 3.33 17.00+-3.3317.00 \pm 3.33 17.93 ± 2.56 17.93 ± 2.56 17.93+-2.5617.93 \pm 2.56 0.19
MODS 60/81 25/40 21/27 14 / 14 a 14 / 14 a  14//14^("a ")14 / 14^{\text {a }} 0.01

从蛰伤到 RRT 的时间（小时）		 56.7 ± 28.4 56.7 ± 28.4 56.7+-28.456.7 \pm 28.4 61.1 ± 24.9 ± 24.9 +-24.9\pm 24.9 57.8 ± 31.4 57.8 ± 31.4 57.8+-31.457.8 \pm 31.4 42.57 ± 29.5 42.57 ± 29.5 42.57+-29.542.57 \pm 29.5 0.11

从入院到 RRT 的时间（小时）		 8.9 ± 4.9 8.9 ± 4.9 8.9+-4.98.9 \pm 4.9 8.3 ± 4.8 8.3 ± 4.8 8.3+-4.88.3 \pm 4.8 9.7 ± 4.6 9.7 ± 4.6 9.7+-4.69.7 \pm 4.6 9.2 ± 5.2 9.2 ± 5.2 9.2+-5.29.2 \pm 5.2 0.49

AKI 阶段（2 期/3 期） ( n / n n / n n//nn / n )		 20/61 13/27 3/24 4/10 0.12

三组患者在年龄、MAP、血红蛋白、白细胞计数、肌酐、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、肌红蛋白、肌酸激酶、LDH、APACHE II 评分、从蜇伤到 RRT 的时间以及从入院到 RRT 的时间方面的比较采用方差分析。三组间基于性别、高血压、糖尿病、MODS 和 AKI 分期的比较采用 Fisher exact 检验。三组间肌酐、总胆红素、肌红蛋白和肌酸激酶水平的配对比较采用 Scheffe 检验。三组间 MODS 患者比例的配对比较采用卡方检验。IHD，间歇性血液透析；CVVH，连续静脉-静脉血液滤过；PE，血浆置换；MAP，平均动脉压；LDH，乳酸脱氢酶；APACHE II，急性生理学和慢性健康评估II；MODS，多器官功能障碍综合征；RRT，肾脏替代疗法。 a a ^("a"){ }^{\text {a}} 与IHD组相比差异显著。 b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} 与CVVH组相比差异显著。
Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. ^("a") Significant differences when compared to IHD group. ^(b) Significant differences when compared to CVVH group.| Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. | | :--- | | ${ }^{\text {a}}$ Significant differences when compared to IHD group. | | ${ }^{\mathrm{b}}$ Significant differences when compared to CVVH group. |
Variable Total (n=81) (n=40)^(" IHD ") " CVVH (n=27)" " CVVH + PE "_((n=14)) P Value Age (yr) 45.5+-14.7 42.6+-15.7 49.1+-13.5 47.1+-13.1 0.19 Men/women 55/26 29/11 17/10 9/5 0.69 Hypertension 7 3 1 0.87 Diabetes 6 3 1 2 0.38 MAP (mmHg) 98.9+-16.6 96.7+-15.4 98.6 +-18.2 105.9+-15.9 0.20 Hemoglobin (g/dl) 10.07+-2.11 9.85+-1.73 10.47+-2.49 9.93 +-2.36 0.48 White blood cell count (xx10^(3)//mul) 25.87+-8.12 25.14+-8.64 26.82+-8.31 26.13+-6.34 0.71 Creatinine (mg/dl) 3.27 +-0.94 2.98+-0.76 3.60+-1.04^("a ") 3.38+-1.00 0.02 Total bilirubin (mg/dl) 4.59+-2.87 2.81 +-1.47 4.98+-2.06^(a) 8.89+-2.37^(a,b) < 0.001 Alanine aminotransferase (U/L) 729.4+-629.1 629.2+-533.1 816.4+-781.9 847.6+-546.4 0.37 Myoglobulin (U/L) 16783 +-8794 12319+-6149 19428 +-8525^("a ") 24435+-8844^("a ") < 0.001 Creatine kinase (U/L) 20080 +-10821 14700+-8121 22804+-9226^("a ") 30201+-11732^("a ") < 0.001 LDH (U/L) 5371+-2665 5039+-2642 5698+-2783 5691+-2568 0.55 APACHE II score 16.85+-2.78 16.38+-2.36 17.00+-3.33 17.93+-2.56 0.19 MODS 60/81 25/40 21/27 14//14^("a ") 0.01 Time from sting to RRT (h) 56.7+-28.4 61.1 +-24.9 57.8+-31.4 42.57+-29.5 0.11 Time from admission to RRT (h) 8.9+-4.9 8.3+-4.8 9.7+-4.6 9.2+-5.2 0.49 AKI stage (stage 2/stage 3) ( n//n ) 20/61 13/27 3/24 4/10 0.12 "Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. ^("a") Significant differences when compared to IHD group. ^(b) Significant differences when compared to CVVH group." | Variable | Total $(n=81)$ | $\stackrel{\text { IHD }}{(n=40)}$ | $\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=27) \end{aligned}$ | $\underset{(n=14)}{\text { CVVH + PE }}$ | $P$ Value | | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | Age (yr) | $45.5 \pm 14.7$ | $42.6 \pm 15.7$ | $49.1 \pm 13.5$ | $47.1 \pm 13.1$ | 0.19 | | Men/women | 55/26 | 29/11 | 17/10 | 9/5 | 0.69 | | Hypertension | 7 | | 3 | 1 | 0.87 | | Diabetes | 6 | 3 | 1 | 2 | 0.38 | | MAP (mmHg) | $98.9 \pm 16.6$ | $96.7 \pm 15.4$ | 98.6 $\pm 18.2$ | $105.9 \pm 15.9$ | 0.20 | | Hemoglobin (g/dl) | $10.07 \pm 2.11$ | $9.85 \pm 1.73$ | $10.47 \pm 2.49$ | 9.93 $\pm 2.36$ | 0.48 | | White blood cell count $\left(\times 10^{3} / \mu \mathrm{l}\right)$ | $25.87 \pm 8.12$ | $25.14 \pm 8.64$ | $26.82 \pm 8.31$ | $26.13 \pm 6.34$ | 0.71 | | Creatinine (mg/dl) | 3.27 $\pm 0.94$ | $2.98 \pm 0.76$ | $3.60 \pm 1.04^{\text {a }}$ | $3.38 \pm 1.00$ | 0.02 | | Total bilirubin (mg/dl) | $4.59 \pm 2.87$ | 2.81 $\pm 1.47$ | $4.98 \pm 2.06^{\mathrm{a}}$ | $8.89 \pm 2.37^{\mathrm{a}, \mathrm{b}}$ | $<0.001$ | | Alanine aminotransferase (U/L) | $729.4 \pm 629.1$ | $629.2 \pm 533.1$ | $816.4 \pm 781.9$ | $847.6 \pm 546.4$ | 0.37 | | Myoglobulin (U/L) | 16783 $\pm 8794$ | $12319 \pm 6149$ | 19428 $\pm 8525^{\text {a }}$ | $24435 \pm 8844^{\text {a }}$ | $<0.001$ | | Creatine kinase (U/L) | 20080 $\pm 10821$ | $14700 \pm 8121$ | $22804 \pm 9226^{\text {a }}$ | $30201 \pm 11732^{\text {a }}$ | $<0.001$ | | LDH (U/L) | $5371 \pm 2665$ | $5039 \pm 2642$ | $5698 \pm 2783$ | $5691 \pm 2568$ | 0.55 | | APACHE II score | $16.85 \pm 2.78$ | $16.38 \pm 2.36$ | $17.00 \pm 3.33$ | $17.93 \pm 2.56$ | 0.19 | | MODS | 60/81 | 25/40 | 21/27 | $14 / 14^{\text {a }}$ | 0.01 | | Time from sting to RRT (h) | $56.7 \pm 28.4$ | 61.1 $\pm 24.9$ | $57.8 \pm 31.4$ | $42.57 \pm 29.5$ | 0.11 | | Time from admission to RRT (h) | $8.9 \pm 4.9$ | $8.3 \pm 4.8$ | $9.7 \pm 4.6$ | $9.2 \pm 5.2$ | 0.49 | | AKI stage (stage 2/stage 3) ( $n / n$ ) | 20/61 | 13/27 | 3/24 | 4/10 | 0.12 | | Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. <br> ${ }^{\text {a}}$ Significant differences when compared to IHD group. <br> ${ }^{\mathrm{b}}$ Significant differences when compared to CVVH group. | | | | | |

分组分析显示，三个治疗组的死亡率无明显差异（IHD 组： 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ；CVVH 组： 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ；IHD 组： 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ；CVVH 组： 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ）： 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ；CVVH 组： 8.0 % 8.0 % 8.0%8.0 \% ；CVVH + PE 组： 7.1 % 7.1 % 7.1%7.1 \% ； P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 ）。然而，与 CVVH 组和 CVVH + PE 组相比，IHD 组的肾功能完全恢复率较低（IHD 组： 66.7 % 66.7 % 66.7%66.7 \% ； P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 ）： 66.7 % 66.7 % 66.7%66.7 \% ；CVVH 组：92.0%；CVVH + PE组：92.9%； P = 0.02 P = 0.02 P=0.02P=0.02 ；；；：92.9%； P = 0.02 P = 0.02 P=0.02P=0.02 ）（表 2）。

在发生 AKI 后的第 90 天，CVVH 组和 CVVH + PE 组的所有幸存者的肾功能都已完全恢复。但在 IHD 组中，有 8 名患者（22.2%）出现了 CKD。此外，CVVH 组和 CVVH + PE 组的 RRT 治疗总时间明显短于 IHD 组（IHD 组： 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天；CVVH + PE 组： 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天；IHD 组： 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天）： 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天；CVVH组： 14.4 ± 7.2 14.4 ± 7.2 14.4+-7.214.4 \pm 7.2 天；CVVH + PE组： 13.7 ± 8.3 13.7 ± 8.3 13.7+-8.313.7 \pm 8.3 天； P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 ）。同样，CVVH 组和 CVVH + PE 组的肾功能恢复时间也明显较短（IHD 组： 14.4 ± 7.2 14.4 ± 7.2 14.4+-7.214.4 \pm 7.2 天；CVVH + PE 组： 13.7 ± 8.3 13.7 ± 8.3 13.7+-8.313.7 \pm 8.3 天； P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 ）：39.0（36.8，43.0 ）天；CVVH 组：32.0（25.0，38.0）天；CVVH + PE组：32.0（25.0，38.0）天： 25.0 ( 19.5 , 32.0 ) 25.0 ( 19.5 , 32.0 ) 25.0(19.5,32.0)25.0(19.5,32.0) 天； P < 0.001 ) P < 0.001 ) P < 0.001)P<0.001) （表 2）。


生化指标的变化


总胆红素、肌球蛋白和肌酸激酶的血清水平在疗程的前 7 天稳步下降，而肌酐的血清水平则有所波动（图 1）。

分组分析表明，IHD 组的血清肌酐水平高于其他两组

P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 ）（表 3）。此外，IHD 组的肌酐水平在 AKI 发病后第 7 天有所回升（ P = 0.002 P = 0.002 P=0.002P=0.002 ）（表 3）。虽然三组在 AKI 发病后第 7 天的血浆肌酸激酶、肌球蛋白和总胆红素水平没有明显差异（均为 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05P>0.05 ），但在 AKI 发病后的前 3 天内，CVVH 组和 CVVH + PE 组的这些值相对于各自的基线水平下降速度更快（图 1）。此外，CVVH + PE 组总胆红素的下降幅度大于 CVVH 组（ P = 0.007 P = 0.007 P=0.007P=0.007 ）。

 不良事件


与 RRT 相关的主要并发症是心律失常、低血压和出血。在 RRT 之前或期间，没有患者需要使用血管加压药。

IHD组的低血压发生率高于其他两组（IHD组， 40 ; 40 ; 40;40 ; 中9例；CVVH组， 27 ; 27 ; 27;27 ; 中0例；CVVH + PE组， 14 ; P = 0.005 14 ; P = 0.005 14;P=0.00514 ; P=0.005 中0例）。CVVH组患者最有可能出现低磷血症（IHD组，40例中的0例；CVVH组，27例中的7例；CVVH + PE组， 14 ; P < 0.001 14 ; P < 0.001 14;P < 0.00114 ; P<0.001 中的2例），但停止CVVH后，这一症状无需额外干预即可改善。三组患者在其他不良事件（如心律失常、高血压、导管相关感染和出血发作）方面没有明显差异。

表 2.总体和不同组别患者的主要治疗结果
 可变 Total ( n = 75 )  Total  ( n = 75 ) {:[" Total "],[(n=75)]:}\begin{gathered} \text { Total } \\ (n=75) \end{gathered} IHD ( n = 36 ) IHD ( n = 36 ) IHD_((n=36))\underset{(n=36)}{\operatorname{IHD}} CVVH ( n = 25 )  CVVH  ( n = 25 ) {:[" CVVH "],[(n=25)]:}\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=25) \end{aligned} CVVH + PE ( n = 14 ) CVVH + PE ( n = 14 ) CVVH+PE_((n=14))\underset{(n=14)}{\mathrm{CVVH}+\mathrm{PE}}   P P PP 值

完全康复 ( n n nn )		 60 24 23 13 0.02
 慢性肾功能衰竭（n） 8 8 0 0 -

ESRD ( n n nn )		 2 2 0 0 —

死亡 ( n n nn )		 7 4 2 1 —
 死亡率(%) 9.3 11.1 8.0 7.1 1.0
 所需 RRT 时间（d） 18.2さ8.4 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 14.4 ± 7.2 a 14.4 ± 7.2 a  14.4+-7.2^("a ")14.4 \pm 7.2^{\text {a }} 13.7 ± 8.3 a 13.7 ± 8.3 a  13.7+-8.3^("a ")13.7 \pm 8.3^{\text {a }} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001

肾功能恢复 (d)		 36.0 (29.0, 41.0) 39.0 ( 36.8 , 43.0 ) a,b 39.0 ( 36.8 , 43.0 ) a,b  39.0(36.8,43.0)^("a,b ")39.0(36.8,43.0)^{\text {a,b }} 32.0 ( 25.0 , 38.0 ) a 32.0 ( 25.0 , 38.0 ) a 32.0(25.0,38.0)^(a)32.0(25.0,38.0)^{\mathrm{a}} 25.0 ( 19.5 , 32.0 ) a 25.0 ( 19.5 , 32.0 ) a 25.0(19.5,32.0)^(a)25.0(19.5,32.0)^{\mathrm{a}} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
Variable " Total (n=75)" IHD_((n=36)) " CVVH (n=25)" CVVH+PE_((n=14)) P Value Complete recovery ( n ) 60 24 23 13 0.02 CKD (n) 8 8 0 0 - ESRD ( n ) 2 2 0 0 — Death ( n ) 7 4 2 1 — Mortality rate (%) 9.3 11.1 8.0 7.1 1.0 Required RRT time (d) 18.2さ8.4 22.6+-7.0 14.4+-7.2^("a ") 13.7+-8.3^("a ") < 0.001 Recovery of kidney function (d) 36.0 (29.0, 41.0) 39.0(36.8,43.0)^("a,b ") 32.0(25.0,38.0)^(a) 25.0(19.5,32.0)^(a) < 0.001| Variable | $\begin{gathered} \text { Total } \\ (n=75) \end{gathered}$ | $\underset{(n=36)}{\operatorname{IHD}}$ | $\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=25) \end{aligned}$ | $\underset{(n=14)}{\mathrm{CVVH}+\mathrm{PE}}$ | $P$ Value | | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | Complete recovery ( $n$ ) | 60 | 24 | 23 | 13 | 0.02 | | CKD (n) | 8 | 8 | 0 | 0 | - | | ESRD ( $n$ ) | 2 | 2 | 0 | 0 | — | | Death ( $n$ ) | 7 | 4 | 2 | 1 | — | | Mortality rate (%) | 9.3 | 11.1 | 8.0 | 7.1 | 1.0 | | Required RRT time (d) | 18.2さ8.4 | $22.6 \pm 7.0$ | $14.4 \pm 7.2^{\text {a }}$ | $13.7 \pm 8.3^{\text {a }}$ | $<0.001$ | | Recovery of kidney function (d) | 36.0 (29.0, 41.0) | $39.0(36.8,43.0)^{\text {a,b }}$ | $32.0(25.0,38.0)^{\mathrm{a}}$ | $25.0(19.5,32.0)^{\mathrm{a}}$ | $<0.001$ |

带正负号的数值为平均值 ± ± +-\pm SD；括号内的数据为四分位数间距。三组患者完全康复率和死亡率的比较采用费舍尔精确检验。三组患者需要接受 RRT 治疗的时间采用方差分析进行比较。三组之间的配对比较采用 Scheffe 检验。采用 Kruskal-Wallis 检验法对三组间进行比较，并对肾功能恢复时间进行配对比较。IHD，间歇性血液透析；CVVH，连续性静脉-静脉血液滤过；PE，血浆置换；RRT，肾脏替代疗法。

a a  ^("a "){ }^{\text {a }} 与 IHD 组相比，差异显著。

b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} 与 CVVH 组相比，差异显著。

图 1.| 三组生化指标的变化。(A）血清肌酐（ mg / dl mg / dl mg//dl\mathrm{mg} / \mathrm{dl} ），（B）总胆红素（ mg / dl mg / dl mg//dl\mathrm{mg} / \mathrm{dl} ），©肌红蛋白（ U / L U / L U//L\mathrm{U} / \mathrm{L} ），（D）肌酸激酶 ( U / L ) ( U / L ) (U//L)(U / L) 。单位换算系数：肌酐以 mg / dl mg / dl mg//dl\mathrm{mg} / \mathrm{dl} 换算为 μ mol / L , × 88.4 μ mol / L , × 88.4 mumol//L,xx88.4\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}, \times 88.4 ；总胆红素以 mg / dl mg / dl mg//dl\mathrm{mg} / \mathrm{dl} 换算为 μ mol / L , × 17.1 μ mol / L , × 17.1 mumol//L,xx17.1\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}, \times 17.1 。CVVH，连续静脉-静脉血液滤过；IHD，间歇性血液透析；PE，血浆置换。

 讨论


这是一份关于多次被黄蜂蜇伤后出现 AKI 患者的结果的大型病例系列报告。我们发现，多次被黄蜂蜇伤后发生 AKI 的几率高达 84.5 % 84.5 % 84.5%84.5 \% 。80%的 AKI 患者能够

但其中 9.3 % 9.3 % 9.3%9.3 \% 人死亡， 10.7 % 10.7 % 10.7%10.7 \% 人发展为慢性肾功能衰竭。

蜂目（Apoidea）、巢蜂目（Vespoidea）（黄蜂、大黄蜂和黄蜂）和蚁科（Formicidae）都属于膜翅目（Hymenoptera）(1)。膜翅目昆虫毒液复杂

表 3.最初 3 3 3\mathbf{3} 天生化指标的下降百分比
 可变
共计 ( n = 81 n = 81 n=81n=81 )
IHD ( n = 40 n = 40 n=40n=40 )
CVVH ( n = 27 n = 27 n=27n=27 )
CVVH + PE ( n = 14 ) n = 14 ) n=14)n=14) )		   P P PP 值
 肌酐 (%) 3.6 ( − 30.9 , 24.5 ) 3.6 ( − 30.9 , 24.5 ) {:[3.6],[(-30.9","24.5)]:}\begin{gathered} 3.6 \\ (-30.9,24.5) \end{gathered} − 24.1 ( − 56.6 , 3.4 ) − 24.1 ( − 56.6 , 3.4 ) {:[-24.1],[(-56.6","3.4)]:}\begin{gathered} -24.1 \\ (-56.6,3.4) \end{gathered} 24.8 ( 2.6 , 50.5 ) a 24.8 ( 2.6 , 50.5 ) a {:[24.8],[(2.6","50.5)^(a)]:}\begin{gathered} 24.8 \\ (2.6,50.5)^{\mathrm{a}} \end{gathered} 19.2 ( 3.5 , 39.8 ) a 19.2 ( 3.5 , 39.8 ) a {:[19.2],[(3.5","39.8)^(a)]:}\begin{gathered} 19.2 \\ (3.5,39.8)^{a} \end{gathered} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
 总胆红素 (%) 40.3 ( − 1.4 , 54.8 ) 40.3 ( − 1.4 , 54.8 ) {:[40.3],[(-1.4","54.8)]:}\begin{gathered} 40.3 \\ (-1.4,54.8) \end{gathered} 12.1 ( − 25.6 , 48.6 ) 12.1 ( − 25.6 , 48.6 ) {:[12.1],[(-25.6","48.6)]:}\begin{gathered} 12.1 \\ (-25.6,48.6) \end{gathered} 40.7 ( 26.6 , 54.7 ) a 40.7 ( 26.6 , 54.7 ) a {:[40.7],[(26.6","54.7)^(a)]:}\begin{gathered} 40.7 \\ (26.6,54.7)^{a} \end{gathered} 60.6 ( 48.5 , 67.6 ) a , b 60.6 ( 48.5 , 67.6 ) a , b {:[60.6],[(48.5","67.6)^(a,b)]:}\begin{gathered} 60.6 \\ (48.5,67.6)^{\mathrm{a}, \mathrm{~b}} \end{gathered} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
 肌球蛋白 (%) 48.1 ( 29.2 , 60.3 ) 48.1 ( 29.2 , 60.3 ) {:[48.1],[(29.2","60.3)]:}\begin{gathered} 48.1 \\ (29.2,60.3) \end{gathered} 36.9 ( 14.8 , 50.2 ) 36.9 ( 14.8 , 50.2 ) {:[36.9],[(14.8","50.2)]:}\begin{gathered} 36.9 \\ (14.8,50.2) \end{gathered} 49.5 ( 42.9 , 61.4 ) a 49.5 ( 42.9 , 61.4 ) a {:[49.5],[(42.9","61.4)^(a)]:}\begin{gathered} 49.5 \\ (42.9,61.4)^{a} \end{gathered} 61.1 ( 48.1 , 71.3 ) a 61.1 ( 48.1 , 71.3 ) a {:[61.1],[(48.1","71.3)^(a)]:}\begin{gathered} 61.1 \\ (48.1,71.3)^{a} \end{gathered} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
 肌酸激酶 (%) 46.0 ( 20.8 , 57.7 ) 46.0 ( 20.8 , 57.7 ) {:[46.0],[(20.8","57.7)]:}\begin{gathered} 46.0 \\ (20.8,57.7) \end{gathered} 25.1 ( − 50.0 , 47.7 ) 25.1 ( − 50.0 , 47.7 ) {:[25.1],[(-50.0","47.7)]:}\begin{gathered} 25.1 \\ (-50.0,47.7) \end{gathered} 55.3 ( 33.3 , 68.6 ) a 55.3 ( 33.3 , 68.6 ) a {:[55.3],[(33.3","68.6)^(a)]:}\begin{gathered} 55.3 \\ (33.3,68.6)^{\mathrm{a}} \end{gathered} 55.3 ( 45.5 , 66.8 ) a 55.3 ( 45.5 , 66.8 ) a {:[55.3],[(45.5","66.8)^(a)]:}\begin{gathered} 55.3 \\ (45.5,66.8)^{\mathrm{a}} \end{gathered} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
Variable Total ( n=81 ) IHD ( n=40 ) CVVH ( n=27 ) CVVH + PE ( n=14) P Value Creatinine (%) "3.6 (-30.9,24.5)" "-24.1 (-56.6,3.4)" "24.8 (2.6,50.5)^(a)" "19.2 (3.5,39.8)^(a)" < 0.001 Total bilirubin (%) "40.3 (-1.4,54.8)" "12.1 (-25.6,48.6)" "40.7 (26.6,54.7)^(a)" "60.6 (48.5,67.6)^(a,b)" < 0.001 Myoglobulin (%) "48.1 (29.2,60.3)" "36.9 (14.8,50.2)" "49.5 (42.9,61.4)^(a)" "61.1 (48.1,71.3)^(a)" < 0.001 Creatine kinase (%) "46.0 (20.8,57.7)" "25.1 (-50.0,47.7)" "55.3 (33.3,68.6)^(a)" "55.3 (45.5,66.8)^(a)" < 0.001| Variable | Total ( $n=81$ ) | IHD ( $n=40$ ) | CVVH ( $n=27$ ) | CVVH + PE ( $n=14)$ | $P$ Value | | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | Creatinine (%) | $\begin{gathered} 3.6 \\ (-30.9,24.5) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} -24.1 \\ (-56.6,3.4) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 24.8 \\ (2.6,50.5)^{\mathrm{a}} \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 19.2 \\ (3.5,39.8)^{a} \end{gathered}$ | $<0.001$ | | Total bilirubin (%) | $\begin{gathered} 40.3 \\ (-1.4,54.8) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 12.1 \\ (-25.6,48.6) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 40.7 \\ (26.6,54.7)^{a} \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 60.6 \\ (48.5,67.6)^{\mathrm{a}, \mathrm{~b}} \end{gathered}$ | $<0.001$ | | Myoglobulin (%) | $\begin{gathered} 48.1 \\ (29.2,60.3) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 36.9 \\ (14.8,50.2) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 49.5 \\ (42.9,61.4)^{a} \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 61.1 \\ (48.1,71.3)^{a} \end{gathered}$ | $<0.001$ | | Creatine kinase (%) | $\begin{gathered} 46.0 \\ (20.8,57.7) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 25.1 \\ (-50.0,47.7) \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 55.3 \\ (33.3,68.6)^{\mathrm{a}} \end{gathered}$ | $\begin{gathered} 55.3 \\ (45.5,66.8)^{\mathrm{a}} \end{gathered}$ | $<0.001$ |

数据以中位数（25th、75th 百分位数）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验。IHD，间歇性血液透析；CVVH，连续性静脉-静脉血液滤过；PE，血浆置换。

a a ^(a){ }^{a} 与 IHD 组相比，差异显著。

b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} 与 CVVH 组相比，差异显著。

主要由肽、酶和胺组成的生物活性成分混合物。与膜翅目其他物种的毒液相比，人们对蜂毒的研究程度更高，蜂毒中含有美利汀、磷脂酶 A2 (PLA2)、肥大细胞脱颗粒肽（肽 401）、透明质酸酶和阿帕明等成分 (1)。Melittin 大约占整个蜂毒混合物的 50 % 50 % 50%50 \% （14），它能强力破坏细胞膜，并对宿主的肾小管细胞产生直接毒性作用（15-17）。黄蜂毒液不含 Melittin。相反，黄蜂毒液中含有作为主要过敏原的抗原 5；然而，抗原 5 的生物活性尚未完全确定（1）。受到黄蜂或蜜蜂攻击的受害者会出现轻微的局部或区域反应（如肿胀、荨麻疹、红斑和疼痛），以及严重的全身过敏反应。受害者对蛰伤昆虫的描述、蛰伤发生时的环境以及蛰伤的局部症状有助于区分黄蜂和蜜蜂蛰伤（表 4）（18-20）。多次被黄蜂或蜜蜂蜇伤的患者可能会发展为急性肾损伤甚至中度危重症。毒液和直接肾毒性引起的横纹肌溶解、溶血和心血管抑制被认为是蜂毒诱发 AKI 的主要机制（15,21-23）。

在这项回顾性研究中，我们发现多次黄蜂蜇伤后发生 AKI 的死亡率为 9.3 % 9.3 % 9.3%9.3 \% ，低于之前的报道，在之前的报道中，多次黄蜂或蜜蜂蜇伤后发生 AKI 的患者接受了 IHD 和 PD 治疗，死亡率在 16 % 16 % 16%16 \% 和 25 % ( 6 , 9 , 10 ) 25 % ( 6 , 9 , 10 ) 25%(6,9,10)25 \%(6,9,10) 之间。先前的研究还显示，在存活的患者中，需要 1-3 个月才能完全恢复肾功能 ( 4 , 6 , 8 − 10 , 24 − 26 ) ( 4 , 6 , 8 − 10 , 24 − 26 ) (4,6,8-10,24-26)(4,6,8-10,24-26) 。在我们的研究中，CVVH 或 CVVH + PE 组的肾功能平均恢复时间短于 IHD 组，我们认为这可能与使用的 RRT 方式不同有部分关系。

事实上，在 1995 年至 1996 年期间，有 6 名被黄蜂蜇伤的成人患者在我院接受了腹膜透析治疗。在这些患者中，1 人未复诊，2 人死亡，3 人出现 ESRD。随后，黄蜂蜇伤患者停止了腹膜透析治疗。

在我们的中心，有很多患者都发生了 AKI。然而，在一些病例中，患者（尤其是儿童患者）接受了PD治疗并完全康复 ( 8 , 24 ) ( 8 , 24 ) (8,24)(8,24) 。由于接受PD的马蜂蜇伤所致AKI患者数量有限，我们怀疑患者的选择和临床中心的经验可能会对这些病例的结果产生重大影响。总体而言，PD 对严重 AKI 的影响仍存在争议（27），PD 对多次被马蜂蜇伤患者的作用还需要进一步研究。在本研究中，我们发现 > 80 % > 80 % > 80%>80 \% 例多重马蜂蜇伤患者发生了 AKI，其中 > 90 % > 90 % > 90%>90 \% 例需要进行 RRT；这些结果与最近的病例研究 ( 9 , 10 ) ( 9 , 10 ) (9,10)(9,10) 一致。不过，我们报告的死亡率为 9.3 % 9.3 % 9.3%9.3 \% ，与早期研究中报告的 18.0 % 18.0 % 18.0%18.0 \% （11 例患者中的 2 例）(9) 和 16.3% （43 例患者中的 7 例）(10) 的死亡率相比，我们的死亡率较低。虽然这些研究中纳入的患者人数有限，而且一些患者被不同种类的黄蜂和蜜蜂蜇伤，因此更难直接比较病情的严重程度，但我们认为，我们的研究中死亡率较低的部分原因可能与采用了更多样化的 RRT 方式有关。

IHD组、CVVH组和CVVH + PE组的死亡率没有明显差异，部分原因可能是患者人数有限。虽然各组之间的 APACHE II 评分没有明显差异，但接受 CVVH 或 CVVH + PE 的患者总胆红素、肌红蛋白和肌酸激酶水平较高，这表明这些患者经历了更严重的横纹肌溶解和溶血。此外，CVVH 组和 CVVH + PE 组出现 MODS 的患者比例高于 IHD 组。值得注意的是，出现慢性肾功能衰竭的患者均属于 IHD 组（36 人中有 8 人 [22.2%]）。之前的一项研究（10）纳入了 43 名被非洲蜂蛰伤后出现 AKI 的患者，结果显示只有 41.7 % 41.7 % 41.7%41.7 \% 的患者在最后一次随访时肾功能正常（平均随访时间 25.2 ± 18.3 25.2 ± 18.3 25.2+-18.325.2 \pm 18.3 天）。在我们的研究中，IHD 组的 66.7 % 66.7 % 66.7%66.7 \% 患者在随访 90 天时肾功能完全恢复，但这些患者的肾功能恢复时间比 CVVH 组和 CVVH + PE 组长得多。

表 4.黄蜂蜇伤与蜜蜂蜇伤的区别
 可变  蜜蜂  黄蜂
 体型  模糊  光滑
 食品  花蜜和花粉
昆虫和甜味物质（如树液、花蜜、软饮料和罐头等）

刺杀事件的情况
通常靠近花朵或蜂巢
例如，在打开的软饮料罐附近；在进行会干扰其巢穴的户外活动时
 蜇伤类型
只蛰一次，通常皮肤上有一根刺（带倒钩
反复蜇人，通常皮肤上没有刺（无倒钩
 重要医学意义 Melittin (2.8 kD)  抗原 5（23 kD）
 毒液中的成分  PLA2（14.5 kD） PLA1 (34 kD)
 (参考文献 30-32）
透明质酸酶（39 kD） 酸性磷酸酶（43 kD）
透明质酸酶 ( 38 kD )

PLA2，磷脂酶 A2；PLA1，磷脂酶 A1。
Variable Bees Wasps Body shape Fuzzy Smooth Food Nectar and pollen Insects and sweet substances (e.g., sap, nectar, soft drinks, and cans) Circumstances of sting incidents Usually near flowers or a beehive Near, for example, open soft drink cans; when performing outdoor activities that disturb their nests Type of sting Sting only once, usually with a stinger (with barbs) in the skin Sting repeatedly, normally without a stinger (without barbs) in the skin Medically important Melittin (2.8 kD) Antigen 5 (23 kD) components in venom PLA2 (14.5 kD) PLA1 (34 kD) (references 30-32) Hyaluronidase ( 39 kD ) Acid phosphatase (43 kD) Hyaluronidase ( 38 kD ) PLA2, phospholipase A2; PLA1, phospholipase A1. | Variable | Bees | Wasps | | :---: | :---: | :---: | | Body shape | Fuzzy | Smooth | | Food | Nectar and pollen | Insects and sweet substances (e.g., sap, nectar, soft drinks, and cans) | | Circumstances of sting incidents | Usually near flowers or a beehive | Near, for example, open soft drink cans; when performing outdoor activities that disturb their nests | | Type of sting | Sting only once, usually with a stinger (with barbs) in the skin | Sting repeatedly, normally without a stinger (without barbs) in the skin | | Medically important | Melittin (2.8 kD) | Antigen 5 (23 kD) | | components in venom | PLA2 (14.5 kD) | PLA1 (34 kD) | | (references 30-32) | Hyaluronidase ( 39 kD ) Acid phosphatase (43 kD) | Hyaluronidase ( 38 kD ) | | PLA2, phospholipase A2; PLA1, phospholipase A1. | | |

因此，与接受 IHD 治疗的患者相比，接受持续 RRT 治疗的患者的肾脏恢复似乎更好更快。因此，与接受 IHD 的患者相比，接受持续 RRT 的患者的肾脏恢复似乎更好、更快。这一观察结果的原因尚不清楚，但我们认为，这种差异可能部分与接受持续 RRT 的患者所经历的更稳定的内环境和更顺畅的体液平衡控制有关。IHD 组患者每周接受三次透析，这些患者经历了更多的透析内低血压发作，这可能会诱发肾脏缺血。

此外，溶血和横纹肌溶解在多种黄蜂或蜜蜂蜇伤引起的 AKI 中起着关键作用。与 IHD 相比，CVVH 和/或 PE 可更有效地清除一些分子量较大的毒素。CVVH可清除黄蜂和蜜蜂蜇伤后横纹肌溶解产生的 "次级毒素 "肌红蛋白（17,800 D），其筛分系数从0.23到 0.60 ( 28 , 29 ) 0.60 ( 28 , 29 ) 0.60(28,29)0.60(28,29) 不等。黄蜂和蜜蜂毒液中的大多数成分也是大分子，这使得这些成分可以被 CVVH 清除（表 4）（30）。蜂毒的主要成分是 Melittin 和 PLA2，前者是一种 2800-D 的水溶性多肽，每个肽由 26 个氨基酸残基组成（31），后者的分子质量为 14 , 500 D 14 , 500 D 14,500D14,500 \mathrm{D} ，也是水溶性的（32）。黄蜂毒液的主要成分抗原 5 和磷脂酶 A1（PLA1）的分子质量更大，分别为 23,000 D 和 43,000 D（30）。理论上，CVVH 可以比传统的 4 小时标准通量 IHD 更有效地清除这些毒素。遗憾的是，我们的研究没有提供有关 RRT 清除黄蜂或蜜蜂毒液成分效果的直接证据，未来的研究应该对这种可能性进行调查。

虽然机制尚不清楚，但CVVH组的肌球蛋白、肌酸激酶和总胆红素下降较快，而PE似乎夸大了这一效果。事实证明，PE 对误食毒物和被蛇咬伤的患者有效（33），但对黄蜂或蜜蜂蜇伤患者的疗效证据有限 ( 34 , 35 ) ( 34 , 35 ) (34,35)(34,35) 。我们认为，PE 在清除毒液成分、继发性毒性 ( 34 , 35 ) ( 34 , 35 ) (34,35)(34,35) 和毒性 ( 34 , 35 ) ( 34 , 35 ) (34,35)(34,35) 方面具有优势。

但未来的研究应探讨 PE 的最佳启动时间和频率。

一些研究表明，早期 RRT 干预可改善严重 AKI 患者的预后（37-39）。然而，在我们的研究中， 75.3 % 75.3 % 75.3%75.3 \% 的患者在达到 AKI 3 期时才接受 RRT 治疗。延迟开始 RRT 的部分原因可能是大多数马蜂袭击发生在农村或山区，需要更多时间将患者从当地诊所运送到能够进行 RRT 的医院。我们还注意到，所有 7 名未能存活的患者均在入院后 72 小时内死亡，这可能表明，对多次蜇伤后出现 AKI 的患者来说，更早地进行 RRT 干预可能是有益的。不过，这一观察结果还需要在今后的研究中加以证实。

这项研究存在一些局限性。该研究是一项回顾性分析，患者人数有限。RRT 方式的选择通常取决于主治医生的经验、患者的一般情况和各种实验室指标。本研究中有六名患者失去了随访机会，这在一定程度上可能会高估存活率。不过，即使六名患者均未恢复肾功能，肾功能完全恢复率的比较仍可能显示出有利于 CVVH 或 CVVH + PE 组的趋势。此外，除了患者病情的严重程度外，患者的经济状况等许多因素也会影响 RRT 方式的选择。需要进一步开展更大规模的前瞻性研究来证实我们的结果。

总之，这是一份大型病例系列报告，介绍了多次被马蜂蜇伤后出现 AKI 的患者的治疗结果。大多数患者存活下来，肾功能完全恢复。尽管死亡率没有差异，但与使用 IHD 的患者相比，使用 CVVH 和 CVVH + PE 的患者肾功能恢复得更好、更快。

 披露

 无。

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    收稿日期：2012 年 11 月 28 日2012 年 11 月 28 日 接受：2013年6月20日

    L.Z.和Y.Y.对本研究做出了同等贡献。

在印刷版之前在线发表。出版日期见 www. cjasn.org。