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多处黄蜂蜇伤后从 AKI 恢复:病例系列


Ling Zhang、* Yingying Yang、* Yi Tang、* Yuliang Zhao、* Yu Cao、 + + ^(+){ }^{+} Baihai Su、* and Ping Fu*

 摘要

背景和目的 观察多次被胡蜂蜇伤后发生 AKI 的结果。


设计、环境、参与者和测量 回顾性分析了1997年至2011年期间多次被马蜂蜇伤后出现AKI的81例患者(平均年龄 ± ± +-\pm SD, 45.5 ± 14.7 45.5 ± 14.7 45.5+-14.745.5 \pm 14.7 岁;55例男性,26例女性;急性生理学和慢性健康评估II平均得分16.85さ2.78)。收集了他们的人口统计学特征、肾脏替代疗法(RRT)的初始模式、尿量、血清肌酐、胆红素、肌红蛋白和其他变量的数据。肾功能结果包括肾功能完全恢复、CKD 和死亡。根据最初 48 小时内的 RRT 治疗方式进行了分组分析,包括连续静脉血液滤过(CVVH)、间歇性血液透析(IHD)和 CVVH 加血浆置换(PE)。

结果 在 75 名接受随访的患者中,7 人(9.3%)死亡,8 人(10.7%,均为 IHD 组)发展为 CKD。平均 RRT 时间为 18.2 ± 8.4 18.2 ± 8.4 18.2+-8.418.2 \pm 8.4 天,平均肾功能恢复时间为 36.0 (29.0, 41.0) 天。亚组分析显示,CVVH 组、CVVH + PE 组和 IHD 组的死亡率没有差异(分别为 8.0 % , 7.1 % 8.0 % , 7.1 % 8.0%,7.1%8.0 \%, 7.1 \% 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 )。CVVH组和CVVH + PE组的肾功能恢复时间明显短于IHD组(分别为 31.9 ± 8.5 31.9 ± 8.5 31.9+-8.531.9 \pm 8.5 天、 28.6 ± 9.4 28.6 ± 9.4 28.6+-9.428.6 \pm 9.4 天和 41.6 ± 8.1 41.6 ± 8.1 41.6+-8.141.6 \pm 8.1 天; P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 )。

结论 这是一份大型病例系列报告,介绍了多次被马蜂蜇伤后出现 AKI 的患者的治疗结果。大多数患者存活下来,肾功能完全恢复。尽管死亡率没有差异,但开始使用 CVVH 和 CVVH + PE 进行 RRT 的患者比开始使用 IHD 的患者肾功能恢复得更好、更快。

Clin J Am Soc Nephrol 8: 1850-1856, 2013. doi: 10.2215/CJN.12081112

 导言


黄蜂和蜜蜂属于膜翅目(1)。黄蜂和蜜蜂蛰伤会引起多种反应,从轻微的局部反应(如水肿、红斑和荨麻疹)到致命的全身并发症(如过敏性休克、横纹肌溶解、心肌梗死、心肌梗死、急性肝功能衰竭和脑炎)不等 (2-5)。AKI 通常是由血管内溶血、横纹肌溶解、休克和毒液的直接毒性作用引起的;AKI、溶血和横纹肌溶解三联症通常发生在多次被黄蜂或蜜蜂蜇伤的患者身上(6)。肾活检通常会发现急性肾小管坏死 ( 5 , 6 ) ( 5 , 6 ) (5,6)(5,6) ,偶尔还会出现急性间质性肾炎(7)。在经历多次黄蜂或蜜蜂蜇伤的患者中,有一半以上会出现 AKI,其中大多数患者需要间歇性血液透析(IHD)或腹膜透析(PD) ( 4 , 8 10 ) ( 4 , 8 10 ) (4,8-10)(4,8-10) 。据报道,因黄蜂蜇伤而发生 AKI 的患者死亡率高达 25 % 25 % 25%25 \% (6)。很少有大型病例系列研究探讨黄蜂或蜜蜂蜇伤引起的 AKI 的结果,据我们所知,也没有研究重点关注


肾脏替代疗法(RRT)的不同模式。在这项研究中,我们分析了本院 15 年间多次被马蜂蜇伤的患者,他们分别接受了 IHD、连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)或血浆置换(PE)治疗,以观察多次被马蜂蜇伤后发生 AKI 的结果。

 材料与方法

 患者


我们分析了四川大学华西医院在1997年至2011年间收治的103例多发性胡蜂蜇伤( > 50 > 50 > 50>50 蜇伤)患者的数据。所有患者均无慢性肾脏病病史。AKI的诊断和分期是根据2012年肾脏病:改善全球预后指南》(11)来确定 AKI 的诊断和分期。在 103 名患者中,81 人(78.6%)出现了少尿 AKI 并接受了 RRT 治疗。我们观察了这81名患者的临床过程和肾脏预后,并根据最初48小时内接受RRT的方式进行了分组分析。


*四川大学华西医院肾内科、急诊科,中国四川成都
 通信:

四川省成都市国学巷37号四川大学华西医院肾内科傅平博士。电子邮件:fupinghx@163.

 数据收集


记录了患者的人口统计学特征,包括年龄、性别、病史和 RRT 治疗方式。还收集了一些重要指标,如平均动脉压、尿量、血清肌酐、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、总胆红素、肌红蛋白、电解质和不良事件。


观察临床病程和肾功能结果


对患者进行了至少 3 个月的随访。肾功能结果包括肾功能完全恢复、慢性肾功能衰竭和死亡。肾功能完全恢复是指肌酐水平降至正常范围内,尿量正常。CKD的定义是肾功能缺损发生3个月后估计GFR < 60 ml / min < 60 ml / min < 60ml//min<60 \mathrm{ml} / \mathrm{min} 1.73 m 2 1.73 m 2 1.73m^(2)1.73 \mathrm{~m}^{2} 或出现白蛋白尿,ESRD的定义是肾功能缺损发生3个月后需要维持性透析,CKD分期根据2002年肾脏病结果质量倡议指南 ( 12 , 13 ) ( 12 , 13 ) (12,13)(12,13) 进行。此外,还记录了肾功能恢复时间、死亡原因和重要实验室指标的变化。

 RRT 的指征


如果患者出现伴有少尿(6 小时内尿量 < 100 ml < 100 ml < 100ml<100 \mathrm{ml} 或每天 < 400 ml < 400 ml < 400ml<400 \mathrm{ml} )的 AKI,或并发高钾血症、代谢性酸中毒或急性肺水肿,则接受 RRT 治疗。

可用的 RRT 模式包括 IHD、CVVH 和 PE。患者主要根据病情严重程度接受不同的 RRT 方式。与 IHD 相比,CVVH 通常用于症状更严重的患者,尤其是当 AKI 并发多器官功能障碍综合征(MODS)时。当患者出现严重溶血和横纹肌溶解时,则考虑进行 PE。

当尿量 > 1500 ml / d > 1500 ml / d > 1500ml//d>1500 \mathrm{ml} / \mathrm{d} ,无液体超负荷,血清肌酐水平 < 3 mg / < 3 mg / < 3mg//<3 \mathrm{mg} / dl时,停止 RRT。

 统计分析


连续变量以平均值 ± ± +-\pm SD或中位数(第25和第75百分位数)(视情况而定)表示。根据初始 RRT 方式进行分组分析。组间比较采用单因素方差分析、Scheffe 检验或 Kruskal-Wallis 检验。分类变量以比例表示,并使用卡方检验或费雪精确检验进行比较。 P P PP < 0.05 < 0.05 < 0.05<0.05 被认为代表具有统计学意义的差异。所有统计分析均使用 SPSS 软件 20.0 版(SPSS Inc.)

 成果

 一般特征


在103名多次被黄蜂蜇伤的患者中,87人(84.5%)出现了AKI,60人( 68.9 % 68.9 % 68.9%68.9 \% )出现了MODS并发症。在出现 AKI 的患者中,有 6 例(6.9%)为非oliguric AKI,无需进行 RRT 即可痊愈。在接受 RRT 的 81 例患者( 93.1 % 93.1 % 93.1%93.1 \% ;急性生理学和慢性健康评估[APACHE] II 评分,16.85 ± 2.78 ± 2.78 +-2.78\pm 2.78 )中,6 例(CVVH 组 2 例,IHD 组 4 例)


在发生 AKI 后 3 个月内失去随访机会。这些患者在最后一次随访时肾功能仍受损,最终结果不明。20名患者(24.7%)在AKI 2期开始接受RRT治疗;61名患者( 75.3 % 75.3 % 75.3%75.3 \% )在AKI 3期开始接受RRT治疗;没有患者在AKI 1期开始接受RRT治疗。表 1 列出了这些患者的重要实验室指标。

 一般疗法


用生理盐水清洗局部伤口,并进行水疗热敷保护。还给予了营养支持和短期糖皮质激素。必要时进行输血。


RRT 方式和亚组分析


根据最初接受的 RRT 方式,患者被分为三组。(1) CVVH 组:使用预稀释碳酸氢盐置换液进行 CVVH(B.Braun Diapact,Diacap Acute M, 1.5 m 2 1.5 m 2 1.5m^(2)1.5 \mathrm{~m}^{2} ),速度为 30 35 ml / kg 30 35 ml / kg 30-35ml//kg30-35 \mathrm{ml} / \mathrm{kg} /小时,血流速度为 150 200 ml / min 150 200 ml / min 150-200ml//min150-200 \mathrm{ml} / \mathrm{min} 。枸橼酸盐被认为是抗凝的首选,当患者有枸橼酸盐禁忌症时,如严重肝功能障碍或组织灌注持续不良,可使用低分子量肝素作为替代。CVVH 至少持续 48 小时,然后在患者病情稳定后用 IHD 取代。(2) CVVH + PE 组:除了 CVVH 组接受的 CVVH 和 IHD 治疗外,CVVH + PE 组在第 1 天和第 2 天每天接受一次 PE,每次使用新鲜冷冻血浆进行 2000 至 2500 毫升的血浆置换。(3) IHD 组:每周进行三次 IHD(Gambro AK-200 或 B. Braun Dialog),每次 4 小时,使用低分子量肝素或肝素进行抗凝,血流速度为 200 250 ml / min 200 250 ml / min 200-250ml//min200-250 \mathrm{ml} / \mathrm{min} Kt / V Kt / V Kt//V\mathrm{Kt} / \mathrm{V} 比率为 1.2-1.4。

亚组分析显示,治疗组之间在平均动脉压、血红蛋白、乳酸脱氢酶、APACHE II 评分或基线读数的 AKI 分期方面没有显著差异,但不同治疗组之间在肌酐、总胆红素、肌红蛋白和肌酸激酶水平以及 MODS 患者比例方面存在显著差异(表 1)。CVVH组和CVVH + PE组的平均治疗时间分别为 51.4 ± 18.8 51.4 ± 18.8 51.4+-18.851.4 \pm 18.8 小时和 49.6 ± 22.1 49.6 ± 22.1 49.6+-22.149.6 \pm 22.1 小时( P = 0.37 P = 0.37 P=0.37P=0.37 )。IHD 组平均接受了 12.4 ± 8.4 12.4 ± 8.4 12.4+-8.412.4 \pm 8.4 次透析。


肾功能的存活和恢复


在接受随访的 75 名患者中,有 7 名患者死亡,死亡率为 9.3 % 9.3 % 9.3%9.3 \% ;死亡原因为急性肺水肿( n = 3 n = 3 n=3n=3 )、MODS( n = 3 n = 3 n=3n=3 )和急性消化道出血( n = 1 n = 1 n=1n=1 )。60名患者( 80.0 % 80.0 % 80.0%80.0 \% )的肾功能完全恢复。IHD 组中有 8 名患者( 10.7 % 10.7 % 10.7%10.7 \% )发展为慢性肾功能衰竭,其中 3 人处于慢性肾功能衰竭 2 期,3 人处于慢性肾功能衰竭 3 期,2 人发展为 ESRD。其中有两名 CKD 分期为 2 3 2 3 2-32-3 的患者出现了轻度蛋白尿(0.5 小时和 0.7 g / 24 0.7 g / 24 0.7g//240.7 \mathrm{~g} / 24 小时)。RRT 所需的平均时间为 18.2 ± 8.4 18.2 ± 8.4 18.2+-8.418.2 \pm 8.4 天,患者平均需要 36.0(29.0,41.0)天才能恢复肾功能(表 2)。

表 1.基线时 AKI 患者的人口统计学和临床特征
 可变  总计 ( n = 81 ) ( n = 81 ) (n=81)(n=81) ( n = 40 ) IHD ( n = 40 )  IHD  (n=40)^(" IHD ")\stackrel{\text { IHD }}{(n=40)} CVVH ( n = 27 )  CVVH  ( n = 27 ) {:[" CVVH "],[(n=27)]:}\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=27) \end{aligned} CVVH + PE ( n = 14 )  CVVH + PE  ( n = 14 ) " CVVH + PE "_((n=14))\underset{(n=14)}{\text { CVVH + PE }}   P P PP
 年龄(岁) 45.5 ± 14.7 45.5 ± 14.7 45.5+-14.745.5 \pm 14.7 42.6 ± 15.7 42.6 ± 15.7 42.6+-15.742.6 \pm 15.7 49.1 ± 13.5 49.1 ± 13.5 49.1+-13.549.1 \pm 13.5 47.1 ± 13.1 47.1 ± 13.1 47.1+-13.147.1 \pm 13.1 0.19
 男/女 55/26 29/11 17/10 9/5 0.69
 高血压 7 3 1 0.87
 糖尿病 6 3 1 2 0.38
 血压(毫米汞柱) 98.9 ± 16.6 98.9 ± 16.6 98.9+-16.698.9 \pm 16.6 96.7 ± 15.4 96.7 ± 15.4 96.7+-15.496.7 \pm 15.4 98.6 ± 18.2 ± 18.2 +-18.2\pm 18.2 105.9 ± 15.9 105.9 ± 15.9 105.9+-15.9105.9 \pm 15.9 0.20
 血红蛋白(克/分升) 10.07 ± 2.11 10.07 ± 2.11 10.07+-2.1110.07 \pm 2.11 9.85 ± 1.73 9.85 ± 1.73 9.85+-1.739.85 \pm 1.73 10.47 ± 2.49 10.47 ± 2.49 10.47+-2.4910.47 \pm 2.49 9.93 ± 2.36 ± 2.36 +-2.36\pm 2.36 0.48
 白细胞计数 ( × 10 3 / μ l ) × 10 3 / μ l (xx10^(3)//mul)\left(\times 10^{3} / \mu \mathrm{l}\right) 25.87 ± 8.12 25.87 ± 8.12 25.87+-8.1225.87 \pm 8.12 25.14 ± 8.64 25.14 ± 8.64 25.14+-8.6425.14 \pm 8.64 26.82 ± 8.31 26.82 ± 8.31 26.82+-8.3126.82 \pm 8.31 26.13 ± 6.34 26.13 ± 6.34 26.13+-6.3426.13 \pm 6.34 0.71
 肌酐(毫克/分升) 3.27 ± 0.94 ± 0.94 +-0.94\pm 0.94 2.98 ± 0.76 2.98 ± 0.76 2.98+-0.762.98 \pm 0.76 3.60 ± 1.04 a 3.60 ± 1.04 3.60+-1.04^("a ")3.60 \pm 1.04^{\text {a }} 3.38 ± 1.00 3.38 ± 1.00 3.38+-1.003.38 \pm 1.00 0.02
 总胆红素(毫克/分升) 4.59 ± 2.87 4.59 ± 2.87 4.59+-2.874.59 \pm 2.87 2.81 ± 1.47 ± 1.47 +-1.47\pm 1.47 4.98 ± 2.06 a 4.98 ± 2.06 a 4.98+-2.06^(a)4.98 \pm 2.06^{\mathrm{a}} 8.89 ± 2.37 a , b 8.89 ± 2.37 a , b 8.89+-2.37^(a,b)8.89 \pm 2.37^{\mathrm{a}, \mathrm{b}} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001

丙氨酸氨基转移酶(U/L)
729.4 ± 629.1 729.4 ± 629.1 729.4+-629.1729.4 \pm 629.1 629.2 ± 533.1 629.2 ± 533.1 629.2+-533.1629.2 \pm 533.1 816.4 ± 781.9 816.4 ± 781.9 816.4+-781.9816.4 \pm 781.9 847.6 ± 546.4 847.6 ± 546.4 847.6+-546.4847.6 \pm 546.4 0.37
 肌球蛋白(U/L) 16783 ± 8794 ± 8794 +-8794\pm 8794 12319 ± 6149 12319 ± 6149 12319+-614912319 \pm 6149 19428 ± 8525 a ± 8525 +-8525^("a ")\pm 8525^{\text {a }} 24435 ± 8844 a 24435 ± 8844 24435+-8844^("a ")24435 \pm 8844^{\text {a }} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
 肌酸激酶(U/L) 20080 ± 10821 ± 10821 +-10821\pm 10821 14700 ± 8121 14700 ± 8121 14700+-812114700 \pm 8121 22804 ± 9226 a 22804 ± 9226 22804+-9226^("a ")22804 \pm 9226^{\text {a }} 30201 ± 11732 a 30201 ± 11732 30201+-11732^("a ")30201 \pm 11732^{\text {a }} < 0.001 < 0.001 < 0.001<0.001
LDH (U/L) 5371 ± 2665 5371 ± 2665 5371+-26655371 \pm 2665 5039 ± 2642 5039 ± 2642 5039+-26425039 \pm 2642 5698 ± 2783 5698 ± 2783 5698+-27835698 \pm 2783 5691 ± 2568 5691 ± 2568 5691+-25685691 \pm 2568 0.55
 APACHE II 评分 16.85 ± 2.78 16.85 ± 2.78 16.85+-2.7816.85 \pm 2.78 16.38 ± 2.36 16.38 ± 2.36 16.38+-2.3616.38 \pm 2.36 17.00 ± 3.33 17.00 ± 3.33 17.00+-3.3317.00 \pm 3.33 17.93 ± 2.56 17.93 ± 2.56 17.93+-2.5617.93 \pm 2.56 0.19
MODS 60/81 25/40 21/27 14 / 14 a 14 / 14 14//14^("a ")14 / 14^{\text {a }} 0.01

从蛰伤到 RRT 的时间(小时)
56.7 ± 28.4 56.7 ± 28.4 56.7+-28.456.7 \pm 28.4 61.1 ± 24.9 ± 24.9 +-24.9\pm 24.9 57.8 ± 31.4 57.8 ± 31.4 57.8+-31.457.8 \pm 31.4 42.57 ± 29.5 42.57 ± 29.5 42.57+-29.542.57 \pm 29.5 0.11

从入院到 RRT 的时间(小时)
8.9 ± 4.9 8.9 ± 4.9 8.9+-4.98.9 \pm 4.9 8.3 ± 4.8 8.3 ± 4.8 8.3+-4.88.3 \pm 4.8 9.7 ± 4.6 9.7 ± 4.6 9.7+-4.69.7 \pm 4.6 9.2 ± 5.2 9.2 ± 5.2 9.2+-5.29.2 \pm 5.2 0.49

AKI 阶段(2 期/3 期) ( n / n n / n n//nn / n )
20/61 13/27 3/24 4/10 0.12

三组患者在年龄、MAP、血红蛋白、白细胞计数、肌酐、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、肌红蛋白、肌酸激酶、LDH、APACHE II 评分、从蜇伤到 RRT 的时间以及从入院到 RRT 的时间方面的比较采用方差分析。三组间基于性别、高血压、糖尿病、MODS 和 AKI 分期的比较采用 Fisher exact 检验。三组间肌酐、总胆红素、肌红蛋白和肌酸激酶水平的配对比较采用 Scheffe 检验。三组间 MODS 患者比例的配对比较采用卡方检验。IHD,间歇性血液透析;CVVH,连续静脉-静脉血液滤过;PE,血浆置换;MAP,平均动脉压;LDH,乳酸脱氢酶;APACHE II,急性生理学和慢性健康评估II;MODS,多器官功能障碍综合征;RRT,肾脏替代疗法。 a a ^("a"){ }^{\text {a}} 与IHD组相比差异显著。 b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} 与CVVH组相比差异显著。
Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. ^("a") Significant differences when compared to IHD group. ^(b) Significant differences when compared to CVVH group.| Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. | | :--- | | ${ }^{\text {a}}$ Significant differences when compared to IHD group. | | ${ }^{\mathrm{b}}$ Significant differences when compared to CVVH group. |
Variable Total (n=81) (n=40)^(" IHD ") " CVVH (n=27)" " CVVH + PE "_((n=14)) P Value Age (yr) 45.5+-14.7 42.6+-15.7 49.1+-13.5 47.1+-13.1 0.19 Men/women 55/26 29/11 17/10 9/5 0.69 Hypertension 7 3 1 0.87 Diabetes 6 3 1 2 0.38 MAP (mmHg) 98.9+-16.6 96.7+-15.4 98.6 +-18.2 105.9+-15.9 0.20 Hemoglobin (g/dl) 10.07+-2.11 9.85+-1.73 10.47+-2.49 9.93 +-2.36 0.48 White blood cell count (xx10^(3)//mul) 25.87+-8.12 25.14+-8.64 26.82+-8.31 26.13+-6.34 0.71 Creatinine (mg/dl) 3.27 +-0.94 2.98+-0.76 3.60+-1.04^("a ") 3.38+-1.00 0.02 Total bilirubin (mg/dl) 4.59+-2.87 2.81 +-1.47 4.98+-2.06^(a) 8.89+-2.37^(a,b) < 0.001 Alanine aminotransferase (U/L) 729.4+-629.1 629.2+-533.1 816.4+-781.9 847.6+-546.4 0.37 Myoglobulin (U/L) 16783 +-8794 12319+-6149 19428 +-8525^("a ") 24435+-8844^("a ") < 0.001 Creatine kinase (U/L) 20080 +-10821 14700+-8121 22804+-9226^("a ") 30201+-11732^("a ") < 0.001 LDH (U/L) 5371+-2665 5039+-2642 5698+-2783 5691+-2568 0.55 APACHE II score 16.85+-2.78 16.38+-2.36 17.00+-3.33 17.93+-2.56 0.19 MODS 60/81 25/40 21/27 14//14^("a ") 0.01 Time from sting to RRT (h) 56.7+-28.4 61.1 +-24.9 57.8+-31.4 42.57+-29.5 0.11 Time from admission to RRT (h) 8.9+-4.9 8.3+-4.8 9.7+-4.6 9.2+-5.2 0.49 AKI stage (stage 2/stage 3) ( n//n ) 20/61 13/27 3/24 4/10 0.12 "Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. ^("a") Significant differences when compared to IHD group. ^(b) Significant differences when compared to CVVH group." | Variable | Total $(n=81)$ | $\stackrel{\text { IHD }}{(n=40)}$ | $\begin{aligned} & \text { CVVH } \\ & (n=27) \end{aligned}$ | $\underset{(n=14)}{\text { CVVH + PE }}$ | $P$ Value | | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | Age (yr) | $45.5 \pm 14.7$ | $42.6 \pm 15.7$ | $49.1 \pm 13.5$ | $47.1 \pm 13.1$ | 0.19 | | Men/women | 55/26 | 29/11 | 17/10 | 9/5 | 0.69 | | Hypertension | 7 | | 3 | 1 | 0.87 | | Diabetes | 6 | 3 | 1 | 2 | 0.38 | | MAP (mmHg) | $98.9 \pm 16.6$ | $96.7 \pm 15.4$ | 98.6 $\pm 18.2$ | $105.9 \pm 15.9$ | 0.20 | | Hemoglobin (g/dl) | $10.07 \pm 2.11$ | $9.85 \pm 1.73$ | $10.47 \pm 2.49$ | 9.93 $\pm 2.36$ | 0.48 | | White blood cell count $\left(\times 10^{3} / \mu \mathrm{l}\right)$ | $25.87 \pm 8.12$ | $25.14 \pm 8.64$ | $26.82 \pm 8.31$ | $26.13 \pm 6.34$ | 0.71 | | Creatinine (mg/dl) | 3.27 $\pm 0.94$ | $2.98 \pm 0.76$ | $3.60 \pm 1.04^{\text {a }}$ | $3.38 \pm 1.00$ | 0.02 | | Total bilirubin (mg/dl) | $4.59 \pm 2.87$ | 2.81 $\pm 1.47$ | $4.98 \pm 2.06^{\mathrm{a}}$ | $8.89 \pm 2.37^{\mathrm{a}, \mathrm{b}}$ | $<0.001$ | | Alanine aminotransferase (U/L) | $729.4 \pm 629.1$ | $629.2 \pm 533.1$ | $816.4 \pm 781.9$ | $847.6 \pm 546.4$ | 0.37 | | Myoglobulin (U/L) | 16783 $\pm 8794$ | $12319 \pm 6149$ | 19428 $\pm 8525^{\text {a }}$ | $24435 \pm 8844^{\text {a }}$ | $<0.001$ | | Creatine kinase (U/L) | 20080 $\pm 10821$ | $14700 \pm 8121$ | $22804 \pm 9226^{\text {a }}$ | $30201 \pm 11732^{\text {a }}$ | $<0.001$ | | LDH (U/L) | $5371 \pm 2665$ | $5039 \pm 2642$ | $5698 \pm 2783$ | $5691 \pm 2568$ | 0.55 | | APACHE II score | $16.85 \pm 2.78$ | $16.38 \pm 2.36$ | $17.00 \pm 3.33$ | $17.93 \pm 2.56$ | 0.19 | | MODS | 60/81 | 25/40 | 21/27 | $14 / 14^{\text {a }}$ | 0.01 | | Time from sting to RRT (h) | $56.7 \pm 28.4$ | 61.1 $\pm 24.9$ | $57.8 \pm 31.4$ | $42.57 \pm 29.5$ | 0.11 | | Time from admission to RRT (h) | $8.9 \pm 4.9$ | $8.3 \pm 4.8$ | $9.7 \pm 4.6$ | $9.2 \pm 5.2$ | 0.49 | | AKI stage (stage 2/stage 3) ( $n / n$ ) | 20/61 | 13/27 | 3/24 | 4/10 | 0.12 | | Comparisons among the three groups with respect to age, MAP, hemoglobin, white blood cell count, creatinine, total bilirubin, alanine aminotransferase, myoglobulin, creatine kinase, LDH, APACHE II score, time from sting to RRT, and time from admission to RRT were performed using ANOVA. Comparisons among the three groups based on sex, hypertension, diabetes, MODS, and AKI stage were performed using the Fisher exact test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to creatinine, total bilirubin, myoglobulin, and creatine kinase levels were performed using the Scheffe test. Pairwise comparisons among the three groups with respect to the proportion of patients with MODS were performed using the chi-square test. IHD, intermittent hemodialysis; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; PE, plasma exchange; MAP, mean arterial pressure; LDH, lactate dehydrogenase; APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MODS, multiple organ dysfunction syndrome; RRT, renal replacement therapy. <br> ${ }^{\text {a}}$ Significant differences when compared to IHD group. <br> ${ }^{\mathrm{b}}$ Significant differences when compared to CVVH group. | | | | | |

分组分析显示,三个治疗组的死亡率无明显差异(IHD 组: 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ;CVVH 组: 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ;IHD 组: 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ;CVVH 组: 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ): 11.1 % 11.1 % 11.1%11.1 \% ;CVVH 组: 8.0 % 8.0 % 8.0%8.0 \% ;CVVH + PE 组: 7.1 % 7.1 % 7.1%7.1 \% P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 )。然而,与 CVVH 组和 CVVH + PE 组相比,IHD 组的肾功能完全恢复率较低(IHD 组: 66.7 % 66.7 % 66.7%66.7 \% P > 0.99 P > 0.99 P > 0.99P>0.99 ): 66.7 % 66.7 % 66.7%66.7 \% ;CVVH 组:92.0%;CVVH + PE组:92.9%; P = 0.02 P = 0.02 P=0.02P=0.02:92.9%; P = 0.02 P = 0.02 P=0.02P=0.02 )(表 2)。


在发生 AKI 后的第 90 天,CVVH 组和 CVVH + PE 组的所有幸存者的肾功能都已完全恢复。但在 IHD 组中,有 8 名患者(22.2%)出现了 CKD。此外,CVVH 组和 CVVH + PE 组的 RRT 治疗总时间明显短于 IHD 组(IHD 组: 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天;CVVH + PE 组: 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天;IHD 组: 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天): 22.6 ± 7.0 22.6 ± 7.0 22.6+-7.022.6 \pm 7.0 天;CVVH组: 14.4 ± 7.2 14.4 ± 7.2 14.4+-7.214.4 \pm 7.2 天;CVVH + PE组: 13.7 ± 8.3 13.7 ± 8.3 13.7+-8.313.7 \pm 8.3 天; P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001P<0.001 )。同样,CVVH 组和 CVVH + PE 组的肾功能恢复时间也明显较短(IHD 组: 14.4 ± 7.2 14.4 ± 7.2 14.4+-7.214.4 \pm 7.2 天;CVVH + PE 组: 13.7 ± 8.3 13.7 ± 8.3 13.7+-8.313.7 \pm 8.3