It is often said that paediatric patients are ‘not simply small adults’. The truth is that from the premature neonate to the near-adult adolescent, children are very diverse. يُقال غالبًا إن مرضى الأطفال "ليسوا مجرد بالغين صغار". الحقيقة هي أنه من حديثي الولادة المبتسرين إلى المراهقين الذين يقتربون من البلوغ، الأطفال متنوعون جدًا.
Pediatric patients involve the fallowing age groups:- تشمل المرضى الأطفال الفئات العمرية التالية:-
1.Neonates ( 0-10-1 months). Up to 44 weeks post conception (includes premature neonates) 1. حديثو الولادة ( 0-10-1 شهر). حتى 44 أسبوعًا بعد الحمل (يشمل حديثي الولادة المبتسرين)
2.infants (1-12 months). From 44 weeks post conception - 1 year 2. الرضع (1-12 شهرًا). من 44 أسبوعًا بعد الحمل - 1 سنة
3.toddlers (12-24 months). 3. الأطفال الصغار (12-24 شهرًا).
4.young children (2-12 years of age). 4. الأطفال الصغار (من 2 إلى 12 سنة).
Pediatric anesthesia has differing anesthetic requirements. physiological, anatomic, and pharmacological characteristics of each group. تتطلب التخدير في طب الأطفال متطلبات تخدير مختلفة. الخصائص الفسيولوجية والتشريحية والدوائية لكل مجموعة.
Indeed, infants are at much greater risk of anesthetic morbidity and mortality than older children; risk is generally inversely proportional to age. إن الأطفال الرضع معرضون لخطر أكبر بكثير من المضاعفات والوفيات الناتجة عن التخدير مقارنة بالأطفال الأكبر سناً؛ حيث يكون الخطر عموماً عكسياً بالنسبة للعمر.
Estimation of weight تقدير الوزن
It is essential that every child is weighed prior to anaesthesia. This allows correct calculation of drug doses and selection of anaesthetic equipment. Weight can also be من الضروري أن يتم وزن كل طفل قبل التخدير. هذا يسمح بالحساب الصحيح لجرعات الأدوية واختيار معدات التخدير. يمكن أيضًا وزن الطفل.
estimated from the age of the child from standard growth charts, from the length of the child, or using this formula: يتم تقدير ذلك من عمر الطفل من جداول النمو القياسية، من طول الطفل، أو باستخدام هذه الصيغة:
Age of child عمر الطفل
Formula to estimate weight in kg صيغة لتقدير الوزن بالكيلوغرام
0-12 months 0-12 شهرًا
( 0.5 x age in months) +4 (0.5 × العمر بالأشهر) + 4 1-51-5 years 1-51-5 سنة
( 2 x age in years) +8 (2 × العمر بالسنوات) + 8
6-12 years من 6 إلى 12 سنة
(3x age in years) +7 (3x العمر بالسنوات) +7
1-Respiratory System Differences 1-اختلافات الجهاز التنفسي
The major anatomical differences affecting airway management in neonates and infants are: الاختلافات التشريحية الرئيسية التي تؤثر على إدارة مجرى الهواء في حديثي الولادة والرضع هي:
Relatively large head and prominent occiput رأس كبير نسبيًا وقاعدة جمجمة بارزة
- Small mandible - فك صغير
Relatively large tongue لسان كبير نسبيًا
- Short neck - رقبة قصيرة
narrower nasal passages, an anterior and cephalad larynx, a longer epiglottis, and a shorter trachea. These anatomic features make neonates and young infants obligate nasal breathers until about 5\mathbf{5} months of age ممرات أنفية أضيق، وحنجرة أمامية ورأسية، وزيادة في طول لسان المزمار، وقصيرة القصبة الهوائية. تجعل هذه الميزات التشريحية حديثي الولادة والرضع الصغار يتنفسون من أنوفهم بشكل إلزامي حتى حوالي 5\mathbf{5} شهرًا من العمر.
These differences predispose to airway obstruction, particularly if the child’s head is placed on a pillow, or the soft tissues on the floor of the mouth are compressed, or the head is hyperextended. Ideally, maintain the child’s head in a neutral position, or slightly extended. ت predispose هذه الاختلافات إلى انسداد مجرى الهواء، خاصة إذا وُضعت رأس الطفل على وسادة، أو تم ضغط الأنسجة الرخوة في قاع الفم، أو تم تمديد الرأس بشكل مفرط. من المثالي الحفاظ على رأس الطفل في وضع محايد، أو مائل قليلاً إلى الوراء.
Anatomical differences affecting the larynx include: تشمل الاختلافات التشريحية التي تؤثر على الحنجرة:
A high, anterior position of the larynx (level of C3-4 in infants compared to C5-6 in adults) موضع مرتفع، أمامي للحنجرة (مستوى C3-4 في الرضع مقارنة بـ C5-6 في البالغين)
* A long, U-shaped epiglottis * لسان المزمار على شكل حرف U طويل
The narrowest part of the airway is at the cricoid cartilage (below the vocal cords). أضيق جزء من مجرى الهواء هو عند غضروف الكريكويد (أسفل الحبال الصوتية).
The narrowest part of the airway in adults is at the vocal cords. أضيق جزء من مجرى الهواء في البالغين هو عند الحبال الصوتية.
Adeno-tonsillar hypertrophy is common in children 3-83-8 years of age. تضخم اللوزتين الغدي شائع في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-83-8 سنة.
Airway obstruction may develop after induction of anaesthesia; an oropharyngeal may help to maintain a patent airway. قد يحدث انسداد في مجرى الهواء بعد بدء التخدير؛ قد يساعد استخدام أنبوب بلعومي في الحفاظ على مجرى هواء مفتوح.
Take care when passing nasopharyngeal, nasotracheal and nasogastric tubes in these children. كن حذرًا عند تمرير أنابيب الأنف البلعومية والأنف الرغامية والأنف المعدية في هؤلاء الأطفال.
Children aged 5-13 years may have loose teeth; take note of loose teeth at your preassessment visit قد يكون لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5-13 عامًا أسنان فضفاضة؛ يرجى ملاحظة الأسنان الفضفاضة خلال زيارة التقييم المسبق
FIGURE 42-1 Sagittal section of the adult (A) and infant (B) airway. (Reproduced with permission from Snell RS, Katz J. Clinical Anatomy for Anesthesiologists. New York, NY: Appleton & Lange; 1988.) الشكل 42-1 مقطع sagittal لمجرى الهواء لدى البالغين (A) والرضع (B). (معاد إنتاجه بإذن من سنيل آر إس، كاتز ج. التشريح السريري لأطباء التخدير. نيويورك، نيويورك: أبلتون ولانج؛ 1988.)
The major physiological differences in respiratory system الاختلافات الفسيولوجية الرئيسية في الجهاز التنفسي
Faster respiratory rate معدل تنفس أسرع
Lower lung compliance انخفاض امتثال الرئة
Greater chest wall compliance زيادة مرونة جدار الصدر
high metabolic rate and oxygen consumption معدل الأيض العالي واستهلاك الأكسجين
Note: children tidal volume is relatively fixed ( 5-7ml.kg-15-7 \mathrm{ml} . \mathrm{kg}-1 ), and the infant can only increase minute ventilation by increasing respiratory rate. ملاحظة: حجم التنفس لدى الأطفال ثابت نسبيًا ( 5-7ml.kg-15-7 \mathrm{ml} . \mathrm{kg}-1 )، ولا يمكن للرضيع زيادة التهوية الدقيقة إلا بزيادة معدل التنفس.
Apnoeas are particularly common in premature and ex-premature infants, so monitor تعتبر انقطاع النفس شائعة بشكل خاص لدى الرضع المبتسرين والرضع الذين كانوا مبتسرين، لذا يجب المراقبة
all babies for apneas after surgery; until they are 60 weeks post conception. جميع الأطفال الذين يعانون من انقطاع النفس بعد الجراحة؛ حتى يبلغوا 60 أسبوعًا بعد الحمل.
If a mechanical ventilator is used, select the appropriate tidal volume and respiratory rate for age - pressure control ventilation is preferred إذا تم استخدام جهاز التنفس الصناعي، اختر حجم التنفس المناسب ومعدل التنفس حسب العمر - يُفضل استخدام التهوية بالتحكم في الضغط
Residual fetal circulation الدورة الدموية الجنينية المتبقية
Noncompliant left ventricle : so increase in cardiac output is achieved through البطين الأيسر غير المتوافق: لذا يتم تحقيق زيادة في الناتج القلبي من خلال
an increase in heart rate (Heart-rate-dependent cardiac output) زيادة في معدل ضربات القلب (الإخراج القلبي المعتمد على معدل ضربات القلب)
Faster heart rate: It is important to avoid bradycardia. This should be treated rapidly if it occur; the most common cause is hypoxia معدل ضربات القلب أسرع: من المهم تجنب بطء القلب. يجب علاج ذلك بسرعة إذا حدث؛ السبب الأكثر شيوعًا هو نقص الأكسجين.
Lower blood pressure خفض ضغط الدم
Age-related changes in vital signs. التغيرات المرتبطة بالعمر في العلامات الحيوية.
Activation of the parasympathetic nervous system by anesthetic overdose, or hypoxia can quickly trigger bradycardia and profound reductions in cardiac output. تنشيط الجهاز العصبي الباراسمبثاوي بسبب جرعة زائدة من المخدرات أو نقص الأكسجين يمكن أن يؤدي بسرعة إلى بطء القلب وانخفاض عميق في الناتج القلبي.
Bradycardia that can lead to hypotension, asystole, and intraoperative death. بطء القلب الذي يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم، وتوقف القلب، والموت أثناء العملية.
The immature heart is more sensitive to depression by volatile anesthetics and to opioid-induced bradycardia. القلب غير الناضج أكثر حساسية للاكتئاب بسبب المخدرات الطيارة ولتدني معدل ضربات القلب الناتج عن الأفيونات.
The main causes of neonatal bradycardia and cardiac arrest during anesthesia are: - الأسباب الرئيسية لبطء القلب الوليدي وتوقف القلب أثناء التخدير هي: - ✓quad\checkmark \quad Respiratory causes: - airway obstruction, bronchospasm, inadequate O2 delivery. ✓quad\checkmark \quad الأسباب التنفسية: - انسداد مجرى الهواء، تشنج القصبات، عدم كفاية توصيل الأكسجين. ✓quad\checkmark \quad Pharmacology causes: -inhalation agents, succinylcholine, anticholinesterase. ✓quad\checkmark \quad أسباب علم الأدوية: -عوامل الاستنشاق، سوكسينيلكولين، مضادات الكولينستراز. ✓quad\checkmark \quad Metabolic causes: -hypothermia, anemia, hypoglycemia. أسباب أيضية: - انخفاض حرارة الجسم، فقر الدم، انخفاض سكر الدم. ✓quad\checkmark \quad Children are more susceptible than adults to cardiac arrhythmias, hyperkalemia, masseter spasm, and malignant hyperthermia associated with succinylcholine. الأطفال أكثر عرضة من البالغين لاضطرابات نظم القلب، وارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم، وتشنج عضلة الماضغة، وارتفاع الحرارة الخبيث المرتبط بالسكسينيل كولين. ✓quad\checkmark \quad When a child experiences cardiac arrest following administration of succinylcholine, immediate treatment for hyperkalemia should be instituted عندما يتعرض الطفل لتوقف القلب بعد إعطاء السكسينيل كولين، يجب البدء في العلاج الفوري لفرط بوتاسيوم الدم
3. Metabolism & Temperature Regulation Differences. 3. اختلافات الأيض وتنظيم درجة الحرارة.
Neonates promote greater heat loss to the environment and liable to hypothermia Because:- تعمل حديثي الولادة على تعزيز فقدان الحرارة إلى البيئة وهم عرضة لانخفاض حرارة الجسم لأن:
Thin skin. جلد رقيق.
Low fat content. محتوى دهون منخفض.
Greater surface area relative to weight. مساحة سطح أكبر بالنسبة للوزن.
Inadequately warmed operating rooms (cold theater) غرف العمليات غير المدفأة بشكل كافٍ (مسرح بارد)
Prolonged wound exposure. تعرض الجرح لفترة طويلة.
Administration of room temperature intravenous or irrigation fluid. إدارة السوائل الوريدية أو سوائل الري بدرجة حرارة الغرفة.
Dry anesthetic gases غازات التخدير الجافة
Effects of anesthetic agents on temperature regulation center. آثار عوامل التخدير على مركز تنظيم درجة الحرارة.
Even mild degrees of hypothermia can cause perioperative problems which including: - حتى درجات انخفاض حرارة الجسم الخفيفة يمكن أن تسبب مشاكل حول العملية الجراحية، والتي تشمل: -
Delayed awakening from anesthesia. استيقاظ متأخر من التخدير.
Cardiac irritability and arrest. التهيج القلبي والتوقف.
Respiratory depression. الاكتئاب التنفسي.
Altered responses to anesthetics and Neuromuscular blockers, and other agents. استجابات معدلة للمخدرات ومرخيات العضلات، وعوامل أخرى.
4-Renal & Gastrointestinal Function Differences اختلافات وظائف الكلى والجهاز الهضمي
The total body water is about 80%\mathbf{8 0} \% of body weight at birth, gradually decreasing with age. fluid loss is more critical problem to them. إجمالي الماء في الجسم حوالي 80%\mathbf{8 0} \% من وزن الجسم عند الولادة، ويتناقص تدريجياً مع التقدم في العمر. فقدان السوائل هو مشكلة أكثر خطورة بالنسبة لهم.
Immature kidney function increases the importance of meticulous attention to fluid administration in the early days of life تزيد وظيفة الكلى غير الناضجة من أهمية الانتباه الدقيق لإدارة السوائل في الأيام الأولى من الحياة
Neonates also have a relatively increased incidence of gastroesophageal reflux. - The immature liver conjugates drugs and other molecules less readily early in life. يكون لدى حديثي الولادة أيضًا زيادة نسبية في حدوث ارتجاع المريء. - الكبد غير الناضج يربط الأدوية وجزيئات أخرى بشكل أقل سهولة في بداية الحياة.
Neonates have relatively reduced glycogen stores, predisposing them to hypoglycemia. يتميز حديثو الولادة بانخفاض نسبي في مخازن الجليكوجين، مما يعرضهم لخطر انخفاض سكر الدم.
6-Pharmacological Differences: The main difference is prolonging the clinical duration of action of drugs such as thiopental and fentanyl. this Because: - 6-الاختلافات الدوائية: الاختلاف الرئيسي هو إطالة مدة تأثير الأدوية السريرية مثل الثيوبنتال والفنتانيل. وذلك لأن: -
larger pediatric intravascular and extracellular fluid compartments compare with adult. Neonates and infants have a proportionately greater total water content than adults (50-60%). تكون أحجام السوائل داخل الأوعية الدموية وخارجها لدى الأطفال أكبر مقارنة بالبالغين. يتمتع حديثو الولادة والرضع بمحتوى مائي إجمالي أكبر نسبيًا من البالغين (50-60%).
2.Immaturity of hepatic biotransformation pathways, 2. عدم نضج مسارات التحول الحيوي الكبدي،
3.Decreased protein for drug binding. 3. انخفاض البروتين لارتباط الدواء.
4.Smaller muscle mass in neonates prolongs or delaying redistribution of some drugs such as thiopental and fentanyl. 4. كتلة العضلات الأصغر في حديثي الولادة تؤخر أو تطيل إعادة توزيع بعض الأدوية مثل الثيوبنتال والفنتانيل.
Volatile anaesthetic مخدر متقلب
> quad>\quad Neonates are more sensitive to volatile agents than older children الأطفال حديثو الولادة أكثر حساسية للعوامل المتقلبة من الأطفال الأكبر سناً > quad>\quad The minimum alveolar concentration (MAC) values are decreased in neonates but increased in infants and children compared to adults. تقل قيم التركيز الأدنى للحويصلات الهوائية (MAC) في حديثي الولادة ولكنها تزداد في الرضع والأطفال مقارنة بالبالغين.
Sedatives and hypnotics المهدئات والمنومات
Children are particularly sensitive to sedative and hypnotic drugs such as barbiturates and benzodiazepines due to the Immature hepatic biotransformation and Decreased الأطفال حساسون بشكل خاص للأدوية المهدئة والمنومة مثل الباربيتورات والبنزوديازيبينات بسبب عدم نضج التحويل البيولوجي الكبدي وانخفاضه
protein binding so these drugs should be used with caution, in weight appropriate doses, titrated according to effect. ترتبط البروتينات، لذا يجب استخدام هذه الأدوية بحذر، وبجرعات مناسبة للوزن، مع تعديل الجرعة وفقًا للتأثير.
Neonates and infants are more sensitive to non-depolarizing neuromuscular blocking drugs because Immature neuromuscular junction. الأطفال حديثو الولادة والرضع أكثر حساسية للأدوية المانعة للتوصيل العصبي غير القابلة للاستقطاب بسبب عدم نضج الوصلات العصبية العضلية.
A normal loading dose is given but subsequent doses should be reduced يتم إعطاء جرعة تحميل عادية ولكن يجب تقليل الجرعات اللاحقة
