基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类 国际多学科会诊
E.Patchen Dellinger, MD, † Christopher E. Forsmark, MD,
Peter Layer, MD, PhD, § Philippe Lévy, MD, | Enrique Maravi-Poma, MD, PhD,
Maxim S. Petrov, MD, MPH, PhD,# Tooru Shimosegawa, MD, PhD,** Ajith K. Siriwardena, MD,
Generoso Uomo, MD,
David C. Whitcomb, MD, PhD, §§ 和 John A. Windsor, MBChB, MD, FRACS#；代表全国胰腺炎临床研究和治疗中心（Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Clinical Research and Research Center）。 教育联盟（PANCREA）
目的：根据合理的概念框架、对已发表证据的全面审查以及全球范围内的咨询，制定新的急性胰腺炎严重程度国际分类法。 背景：亚特兰大对急性胰腺炎严重程度的定义在胰腺学家的词典中根深蒂固，但这些定义并不理想，因为这些定义是基于对发生率的经验性描述，而发生率仅仅与严重程度相关。 方法：我们向目前活跃在急性胰腺炎临床研究领域的所有外科医生、消化内科医生、内科医生、重症监护医生和放射科医生发出了个人邀请，希望他们能为制定新的急性胰腺炎严重程度国际分类标准做出贡献。邀请对象不限于某些协会的成员或某些国家的居民。我们还进行了一次全球性的网络调查，并组织了一次专门的国际研讨会，将来自不同学科的参与者聚集在一起，讨论概念和定义。 结果：新的国际分类法基于严重程度的实际局部和全身决定因素，而不是描述与严重程度相关的事件。局部决定因素与是否存在（胰周）坏死有关，如果存在，则与无菌或感染有关。全身性决定因素与是否存在器官衰竭有关，如果存在，是一过性的还是持续性的。一个决定因素的存在会改变另一个决定因素的影响，因此感染性（胰周）胰腺坏死和持续性器官衰竭的存在对严重程度的影响比单独存在其中一个决定因素的影响更大。根据上述原则进行分类，可将严重程度分为 4 级--轻度、中度、重度和危重。 结论：该分类法是来自北美洲、南美洲、欧洲、亚洲、大洋洲和非洲 49 个国家的胰腺学家共同协商的结果。它提供了一套简明的最新
来自
西雅图华盛顿大学医学院外科系；
盖恩斯维尔佛罗里达大学医学院胃肠病学、肝病学和营养学系；§德国汉堡以色列医院内科；||法国Clichy Beaujon医院胃肠病-消化系统疾病中心；థ西班牙潘普洛纳纳瓦拉综合医院重症B科；#新西兰奥克兰，奥克兰大学外科学系；** 日本仙台，东北大学研究生院消化内科；
英国曼彻斯特大学曼彻斯特皇家医院外科学系；
意大利那不勒斯卡达雷利医院内科；以及
§ § 宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学医学系、细胞生物学和分子生理学系及人类遗传学系胃肠病学、肝病学和营养学部。 作者按字母顺序排列。 披露：作者声明无利益冲突。 转载请注明出处：Max Petrov, MD, MPH, PhD, Department of Surgery, The University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland 1142, New Zealand.电子邮件：max.petrov@gmail.com 。
Copyright (c) 2012 by Lippincott Williams & Wilkins
国际标准化组织编号：0003-4932/12/25606-0875 DOI: 10.1097/SLA.0b013e318256f778 临床实践和研究中与急性胰腺炎严重程度分类相关的所有主要实体的定义。这确保了基于判定因素的分类可在全球范围内统一使用。 关键词： 急性胰腺炎、分类、严重程度、器官衰竭、胰腺坏死、胰周坏死、胰腺感染性并发症 (Ann Surg 2012；256：875-880）。 对急性胰腺炎的严重程度进行准确分类对临床实践和研究都很重要。在临床实践中，它对于定义严重程度、监测疾病进程和支持临床决策都很有价值。在临床研究中，区分有临床意义的患者组别对于准确招募患者参加临床试验和进行有效的组间比较非常重要。一个多世纪以来，急性胰腺炎的严重程度一直被划分为 "轻度 "或 "重度"，其定义也不尽相同。
多年来，这种二分法的局限性已显而易见，因为被标为 "重度 "的患者组成的亚组结果大相径庭。这些亚组包括因持续性而非短暂性器官功能衰竭而死亡风险较高的患者，因坏死性而非间质性胰腺炎而发病风险较高的无器官功能衰竭患者，以及感染性胰腺坏死和持续性器官功能衰竭同时存在时死亡率极高的患者。
有必要建立一个更好的分类系统，以准确区分这些具有不同结果的患者亚群。这种分类系统应基于现有的最佳数据，并包含清晰、可靠和统一的定义。同样重要的是，严重程度分类应基于与严重程度有因果关系的关键因素（即实际死因），而不是基于可能与严重程度相关但无因果关系的事件描述（如住院时间延长、并发疾病加重、需要内镜干预）。
鉴于急性胰腺炎会随着时间的推移而演变，而且在单个患者层面，临床事件可能会在任何一天以任何顺序发生，因此这种严重程度分类应能捕捉到任何时候发生的关键事件，而不论其发生顺序如何。
这意味着能够在病程中的任何时间点对严重程度进行准确分类，而不仅仅是在病程结束时或出现症状 1 周后这样一个任意的时间点。 急性胰腺炎严重程度新分类的制定分为三个阶段。第一阶段首先是认识到以往分类（包括亚特兰大分类）的局限性，并对现有的最佳证据进行全面审查。
随后引入了新的严重程度分类，包括 "中度 "严重程度 "21 和 "危重 "严重程度，
并公布了新的分类建议。
第二阶段是对胰腺学家进行全球网络调查，以获得专家对严重程度分类相关争议问题以及文献中未涉及或虽已发表但仍无定论的问题的意见。
胰腺学家名单是通过在MEDLINE中查找最近5年（2006年至2010年）内发表的所有与急性胰腺炎临床相关文章的对应作者而产生的。采用这种方法是为了使新分类法的制定最大程度地公开透明：邀请目前活跃在该领域的胰腺学家参与，而不论其是否隶属于专业机构、居住国、发表文章的语言等。向来自 55 个国家的 528 位胰腺学家发出了电子邮件邀请。共有来自 49 个国家的 240 名胰腺学家参加了调查，他们代表了所有有人居住的大洲。调查结果用于本文件的编写。 第三阶段是在 2011 年国际胰腺学会会议（印度高知）期间召开一次国际研讨会，进一步讨论拟议的分类，并就定义达成一致意见。约 100 名与会者出席了会议并参与了讨论。会后，编写并分发了本文件的草案。
严重程度的决定因素 这种分类主要基于与急性胰腺炎严重程度有因果关系的因素。
这些因素被称为 "决定因素"，包括局部因素和全身因素。 本地决定因素 严重程度的局部决定因素是胰腺和/或胰周组织的坏死。胰腺周围）坏死就是指这种情况。
定义
(胰周）坏死是指仅位于胰腺、或位于胰腺和胰周组织、或仅位于胰周组织的无法存活的组织。它可以是固态或半固态（部分液化），没有放射学定义的壁。 无菌（胰周）胰腺坏死是指坏死中没有经证实的感染。 感染性（胰周）胰腺坏死的定义是至少出现以下一种情况： 计算机断层扫描显示（胰腺周围）胰腺坏死内的气泡 通过图像引导细针穿刺获得的（胰周）胰腺坏死培养阳性结果 首次引流和/或坏死切除术中获得的（胰周）胰腺坏死培养阳性。
讨论 文献一致认为，胰腺坏死（无论是否伴有胰周坏死）是决定病情严重程度的关键因素。
也有越来越多的证据表明，仅胰周坏死就会导致病情严重。
全球调查表明，对于胰腺坏死和胰周坏死作为严重程度决定因素的相对重要性，人们的看法并不一致。
虽然有些患者仅发生胰腺坏死或仅发生胰周坏死，但大多数坏死性胰腺炎患者同时发生胰腺坏死和胰周坏死。
由于这些原因，建议在严重程度分类中最好有一个实体（即[胰周]胰腺坏死），涵盖单纯胰腺坏死、胰腺坏死伴胰周坏死和单纯胰周坏死。还值得注意的是，根据放射科医生和临床医生在计算机断层扫描扫描解释方面相当一致的意见，提出了一套放射学术语。
然而，鉴于所有提议的放射学术语的预后重要性尚未得到证实，
除（胰周）坏死（如上定义）以外的情况不应被用来对急性胰腺炎的严重程度进行分类。这一领域可能需要根据新证据进行修改。 关于诊断胰腺坏死和胰周坏死的最佳标准，目前缺乏高质量的数据。
全球调查显示，对于在造影剂增强计算机断层扫描上诊断胰腺坏死所需的非增强程度几乎没有一致意见。超过三分之一的
调查对象认为，在计算机断层扫描上诊断胰腺坏死需要检测到任何程度的不增强，另有三分之一（
）的调查对象认为，胰腺不增强的程度需要超过
。
鉴于"
"是一个武断的数字，而且文献中也没有令人信服的证据表明该数字可用作临界值，因此建议诊断胰腺坏死需要在对比增强计算机断层扫描中检测到任何不增强区域。胰周坏死的诊断不一定都能通过计算机断层扫描完成，尤其是在急性胰腺炎的早期。
实际的考虑是，建议将计算机断层扫描上的每一个异质性胰周集合体都视为胰周坏死，除非另有证明。
在全球调查中，
的受访者认为，不包含坏死的胰周集合体不是严重程度的决定因素。
胰腺和胰周坏死感染可通过无创和有创方法诊断。
计算机断层扫描中胰腺（周围）坏死内的气泡对胰腺感染的诊断几乎具有
特异性。
然而，值得一提的是，在极少数情况下，气体的存在可能预示着存在与胃肠道的沟通。降钙素原是胰腺感染，尤其是合并器官衰竭的胰腺感染的一种有希望的血清学标志物。
然而，荟萃分析中报告的降钙素原的集合特异性在
至
之间，因此它不能作为胰腺感染的唯一准确诊断测试。将降钙素原与其他感染标志物（临床、生化、放射学）结合使用可能会提高准确性，但这一领域还需要进一步的证据。 系统决定因素 严重程度的系统决定因素是急性胰腺炎导致一定程度的远处器官功能障碍。器官功能衰竭就是指这种情况。
定义
器官功能衰竭是根据 24 小时内最差的测量结果对 3 个器官系统（心血管、肾脏和呼吸系统）进行定义的。对于没有预先存在器官功能障碍的患者，器官衰竭的定义是：使用 SOFA（脓毒症相关器官衰竭评估）评分
在评估的器官系统中得分达到或超过 2 分，或者如图所示突破了相关阈值： 心血管：需要肌力剂 肾脏：肌酐
呼吸系统：
（
）。 持续性器官功能衰竭是指同一器官系统的器官功能衰竭持续 48 小时或更长时间。 短暂性器官衰竭是指同一器官系统出现器官衰竭的时间少于 48 小时。
讨论 关于如何在严重程度分类中最好地捕捉器官衰竭的不同方面，与会者进行了大量讨论。器官衰竭的发病时间对预后的重要性也引起了争论。一些单中心研究有证据表明，"早期 "器官衰竭与较高的死亡率有关，
但每项研究的局限性可能会混淆 "早期 "组和 "晚期 "组之间观察到的死亡率差异。早期坏死组织切除术因死亡率过高而被放弃，但在之前的两项研究中却被提倡。
"器官衰竭 "的定义不够理想，包括全身炎症反应综合征和败血症
以及胰床出血。
在一项研究中，转诊偏差可能会影响结果。
此外，其他几项研究表明，无论器官衰竭发生的时间长短，器官衰竭的持续时间/可逆性是器官衰竭最重要的方面。
后一种观点也得到了近期指南的支持。
关于严重程度分类中是否应包括暴发型和亚暴发型亚类，争论十分激烈。
鉴于意见不统一，器官衰竭的时间问题需要进一步考虑，并可能需要非干预研究进行进一步的前瞻性评估。 考虑器官衰竭的另一个方面是在诊断器官衰竭时哪些器官最需要评估，以及器官衰竭作为严重程度决定因素的作用。根据已发表的临床研究和全球调查，建议在对急性胰腺炎的严重程度进行分类时，应考虑 3 个（心血管、肾脏和呼吸）器官系统。
器官功能障碍有许多综合评分系统，文献中也提倡使用这些系统。
然而，全球调查显示，对于诊断器官功能衰竭的方法，专家意见不一，
部分受访者选择使用阈值对各器官功能衰竭进行单独诊断，而不是使用包含多个等级的综合评分
由于意见不统一，且文献中缺乏令人信服的证据，因此将这两种诊断器官功能衰竭的方法都包括在内。 严重程度分类 严重程度类别的定义基于局部决定因素（无、无菌或感染性[胰周]坏死）和全身决定因素（无、一过性或持续性器官功能衰竭）的属性，以及在同一急性胰腺炎发作期间决定因素之间相互作用的可能性（表 1）。除了这些决定严重程度的局部和全身因素外，其他情况应视为并发症，不应用于严重程度的分类。
定义
轻度急性胰腺炎的特点是没有（胰周）坏死和器官衰竭。 中度急性胰腺炎的特点是出现无菌性（胰周）坏死和/或一过性器官衰竭。 重症急性胰腺炎的特点是出现感染性（胰周）坏死或持续性器官衰竭。 重症急性胰腺炎的特点是存在感染性（胰周）坏死和持续性器官衰竭。
讨论 新的国际多学科严重程度分类法主要基于两个原则。首先，它基于 表 1.基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类
没有 无菌 受感染 受感染
器官衰竭 没有 瞬态 持久性 持久性
AP 表示急性胰腺炎。 在最初的亚特兰大分级中，使用了多因素评分系统（如 APACHE II 评分、兰森标准）来预测严重程度。使用多因素评分系统（如 APACHE II 评分、Ranson 标准）来预测严重程度已被纳入最初的亚特兰大分类中，这无疑是 20 年前的一项重要发展，当时成像技术还不成熟，器官衰竭在急性胰腺炎中的重要性也未得到充分认识。
然而，这些评分系统都存在明显的分类错误，这限制了它们在临床实践和招募患者参与临床试验中的实用性
尽管如此，严重程度的预测仍然是一个有价值的概念，但为了提高临床实用性，它应该预测严重程度的实际因素--（胰周）胰腺坏死和/或器官衰竭。
最近的一个例子是测量血管生成素 2（血管渗漏综合征的标志物）来预测持续性器官衰竭。
确定持续性器官衰竭的早期标志物非常重要，因为人们，尤其是重症监护医生，担心患者进入重症监护室的时间往往太晚。
其次，新的国际多学科分类法仅根据与严重程度有因果关系的因素来定义严重程度。根据因果推论的概念，急性胰腺炎患者的这些因素是（胰周）坏死和器官衰竭。
这与将急性胰腺炎的严重程度与诸如住院时间延长、并发症加重、需要干预和死亡等非因果关系联系起来的经验尝试形成了鲜明对比。
文献中有无数研究表明，各种因素与急性胰腺炎的严重程度之间存在统计学意义上的显著关联。
虽然在统计学上可能是正确的，但值得注意的是，这些关联是非因果关系，混杂因素和效应-原因关系是最常见的。
因此，这些关联毫无意义，甚至可能对严重程度的分类产生误导。 应用上述原则后，得出了 4 个严重程度类别。尽管在全球调查中（
受访者）大力支持这种基于决定因素的分类方法，并认为它对临床实践（
）和研究
都很有用，但人们可能会质疑它与其他已公布的分类方法相比有什么特别的优势。
最终，这个问题的答案将随着新的国际多学科分类在患者护理、临床病程规划和临床经验审核中的应用而确定。
目前，一个明显的临床优势是定义易于使用、标准化和明确，因此将有助于监测病程和临床医生之间的交流。
在临床研究方面，以决定因素为基础的严重程度分类也将证明有助于为临床试验选择更加同质化的患者和评估治疗效果（例如，将严重程度分级作为干预研究的终点）。
严重程度的分布呈金字塔形，这意味着可能需要多中心合作试验来研究严重和临界严重程度的较小群体，而单中心试验将能够研究轻度和中度严重程度的较大群体。
结 论 这次全球多学科会诊之所以能够举行，是因为来自世界各大洲 49 个国家的 200 多名外科医生、消化内科医生、内科医生、重症监护医生和放射科医生做出了积极和建设性的贡献。急性胰腺炎严重程度的分类仍在不断演变。在对新数据进行系统审查和新的国际磋商过程的推动下，未来还需要进一步修改。但目前已有足够的证据、专家意见和理由将新的急性胰腺炎国际多学科分类应用于临床实践和研究中。
致谢 以下胰腺专家参与了全球调查和/或参加了咨询会议和/或对本文的早期版本发表了评论（按字母顺序排列）：Abu Hilal M（英国）、Abu-Zidan FM（阿拉伯联合酋长国）、Acosta JM（阿根廷）、Ainsworth AP（丹麦）、Aizcorbe Garralda M（西班牙）、Alagozlu H（土耳其）、Al'aref SJ（卡塔尔）、Albeniz Arbizu E（西班牙）、Alhajeri A（美国）、Almeida IC（巴西）、Almeida JL（巴西）、Amano H（日本）、Ammori BJ（英国）、Andersson B（瑞典）、Andersson R（瑞典）、Andrén-Sandberg A（瑞典）、Ardengh JC（巴西）、Arroyo-Sanchez AS（秘鲁）、Arvanitakis M（比利时）、Ashley SW（美国）、Aygencel G（土耳其）、Ayoub WA（美国）、Baillie J（美国）、Bala M（以色列）、Ball CG（加拿大）Baron TH（美国）、Barreto SG（澳大利亚）、Basaranoglu M（土耳其）、Beger HG（德国）、Bernal Monterde V（西班牙）、Bharwani N（联合王国）、Bhasin DK（印度）、Bong JJ（马来西亚）、Botoi G（罗马尼亚）、Bruennler
（德国）、Cairoli E（乌拉圭）、Carter CR（联合王国）、Cernea D（罗马尼亚）、Chari ST（美国）、Charnley RM（联合王国）、Chooklin S（乌克兰）、Cochior D（罗马尼亚）、Col C（土耳其）、Conwell DL（美国）、Correia MI（巴西）、Dambrauskas Z（立陶宛）、Darvas K（匈牙利）、De Campos
（巴西）、De Casasola GG（西班牙）、De Waele JJ（比利时）、del Chiaro M（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利）、Delle Fave G（意大利Delle Fave G（意大利）、Dellinger EP（美国）、de-Madaria E（西班牙）、di Sebastiano P（意大利）、Diuzheva TG（俄罗斯）、Duarte-Rojo A（墨西哥）、Fagenholz PJ（美国）、Farkas G（匈牙利）、Farre Viladrich A（西班牙）、Fernandez-del Castillo C（美国）、Forsmark CE（美国）、Friess H（德国）、Frossard JL（瑞士）、Gandhi V（印度）、Gardner TB（美国）、GloorB (瑞士)、Gluk M (美国)、Goltsov VR (俄罗斯)、Guevara-Campos J (委内瑞拉)、Gumbs AA (美国)、Hackert T (德国)、Hauser G (克罗地亚)、Horvath KD (美国)、Howard TJ (美国)、Igarashi H（日本）、Ioannidis
（希腊）、Jaber
（法国）、James FE（联合王国）、Jha RK（中国）、Juneja D（印度）、Kamisawa T（日本）、Kandasami P（马来西亚）、Kantarcioglu M（土耳其）、Kapoor VK（印度）、Karakan T（土耳其）、Kaya E（土耳其）、Khaliq A（印度）、Kiriyama
（日本）、Kochhar R（印度）、Konstantinou GN（希腊）、Kylänpää ML（芬兰）、Lankisch PG（德国）、Laplaza Santos C（西班牙）、Lata J（捷克共和国）、Layer P（德国）、Leppäniemi A（芬兰）、Levy P（法国）、Lopez A（西班牙）、López Camps V（西班牙）、Lujano-Nicolas LA（墨西哥）、Lund H（丹麦）、Lytras D（希腊）、 Macaya Redin L (西班牙)、Machado MC (巴西)、Macias Rodriguez MA (西班牙)、Mann O (德国)、Maravi-Poma E (西班牙)、Marincas
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