麻醉/臉部疼痛
關節鏡下椎間盤切除術可有效治療 Wilkes II 期和 III 期患者的顳下頜關節內損傷
Joseph P. McCain, DMD,* Reem H. Hossameldin, DMD, M.Sc,y Samer Srouji, DMD, PhD,z and Amr Maher, MD, PhDx
目的：針對顳下顎關節 (TMJ) 內錯位 (ID) 的椎間盤復位術是一種成熟的手術技術，但成功率不一。本研究的目的是評估關節鏡椎間盤復位術（椎間盤切除術）治療顳下頜關節內錯位的結果。
患者與方法： 這是一項前瞻性、群組、單一醫院臨床研究。研究對象包括關節鏡診斷失敗的 TMJ ID 患者。這些患者在邁阿密口腔顎面外科、浸信會醫院（佛羅里達州邁阿密市）接受診斷和治療。預測變數為 Wilkes 診斷類別，分為兩組：主要結果變數為術後 12 個月沒有關節疼痛。次要結果變數包括關節功能、最大齒間開度、藥物使用、關節負荷徵及肌肉疼痛。術後追蹤患者一年。統計分析包括配對和獨立樣本的學生 t 檢驗、ct 檢驗和邏輯迴歸分析。
結果： 本研究共納入 32 位受驗者 (42 個關節)，平均年齡為 31 歲；其中 28 位 (87.5%) 為女性。在 42 個關節中，71.4% 分類為 Wilkes II 期和 III 期。69% 的研究對象獲得成功，86.7% 的 Wilkes II 期和 III 期組別對比 25% 的 Wilkes IV 期和 V 期組別 (P = .001)。
結論： 本研究結果顯示，顳下顎關節鏡椎間盤切除術對於初次顳下顎關節鏡手術失敗的 TMJ ID 患者而言，是一種有效且可預測的治療方法。我們的結果也顯示 Wilkes II 或 III TMD 患者的療效最為顯著。
Ó 2015 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 73:391-401, 2015
* 佛羅里達州邁阿密市口腔顎面外科私人執業醫師；佛羅里達州傑克遜維爾市浸信會醫療系統口腔顎面外科主任；佛羅里達州邁阿密市佛羅里達國際大學赫伯特韋特海姆醫學院口腔顎面外科系臨床副教授；佛羅里達州勞德代爾堡市諾瓦東南牙科醫學院口腔顎面外科系兼任教授。
yAssistant Lecturer, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Cairo University School of Dental Medicine, Cairo, Egypt; Research Scholar, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Florida International University Herbert Wertheim College of Medicine, Miami, FL。
z 以色列海法 Carmel 醫療中心口腔顎面外科外科醫生；解剖學和細胞學系。
以色列海法，以色列理工學院醫學院生物學系。
x 埃及開羅，開羅大學牙科醫學院麻醉顧問；埃及開羅，開羅大學生物統計師。
利益衝突披露：所有作者均未報告任何利益披露。
通訊和重印請寄給 Hossameldin 博士：佛羅里達國際大學 Herbert Wertheim 醫學院口腔顎面外科學系，邁阿密，佛羅里達州 33174；電子郵件：reemhamdy@hotmail.com。
於 2012 年 8 月 16 日收到 於 2014 年 9 月 10 日接受
Ó 2015 美國口腔顎面外科醫師協會
0278-2391/14/01436-0
http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2014.09.004
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內錯位（Internal derangement，ID）是顳下顎關節（Temporary Commandibular Joint，TMJ）的一種功能性疾病，最常見的原因是關節椎間盤的前方和內側移位，可引起不同程度的疼痛和功能障礙。此分類包括從關節正常但輕微向前、無症狀的移位，到有嚴重臨床症狀的退化性關節炎變化。TMJ ID 的主要治療方式為保守治療，其中咬合夾板插入和物理治療是最常使用的方案。雖然約 90% 的 TMJ ID 可成功使用保守方法治療，但仍有 10% 的患者對非手術治療不耐受，需要更侵入性的治療，例如關節鏡或開放性關節手術。椎間盤復位術和椎間盤切除術是矯正顳下顎機械性干擾、改善活動範圍和減輕疼痛的最常見手術。椎間盤復位術於 1887 年由 Annandale 首次描述。1979 年，McCarty 和 Farrar 首次描述了治療 TMJ ID 的椎間盤復位技術。1979年，McCarty 和 Farrar 首次描述了椎間盤復位治療顳下顎內翻的技術。椎間盤復位已與其他手術程序（如關節成形術和顳下顎切除術）結合進行，治療成功率高達 77% 到 100%。 微創技術如關節穿刺術和關節鏡是 ID 開放手術的替代方法。關節鏡手術因其微創、術後併發症較少而廣受歡迎。最近，顳下關節關節鏡手術因其微創、較少的術後臨床併發症，以及較開刀手術更短的住院時間而廣受歡迎。標準的顳下關節關節鏡手術包括上關節間隙的溶解和灌洗，而更先進的手術則包括椎間盤重新定位（椎間盤整形術）。其中一種技術最初是由 McCainand 所描述，從下關節間隙單一縫合穿過椎間盤。相反地，Tarrous 則使用縫線穿過外聽道。這些在關節鏡直視下進行的手術可減輕 TMJ 疼痛並改善張口情況。
本研究的目的是評估先進的關節鏡椎間盤復位手術對出現各種 ID 的 TMJ 的療效。
嚴重性，並衡量與不同 Wilkes 期間的可能相關性。我們假設使用微創技術執行此類手術會增加手術的成功率，避免開刀手術的需要，尤其是 Wilkes II 期和 III 期的病患。
患者與方法
研究設計
我們設計並執行了一項前瞻性的群組研究，研究對象包括所有顳下顎關節綜合症 Wilkes II 期至 V 期，且初次接受單次穿刺診斷性關節鏡手術失敗的患者。2007 年至 2009 年間，經篩選的病患在 Baptist 醫院 (Miami, FL) 接受了關節鏡椎間盤復位術。我們確認已閱讀赫爾辛基宣言，並在本研究中遵守相關指引。同時，我們的研究獲得書面豁免。
要納入研究樣本，患者必須符合下列納入標準：
臨床診斷為 TMJ 關節失調（疼痛、喀噠聲和/或鎖定） 單側或雙側 TMJ 受累 保守、非手術治療失敗 主治單次穿刺關節鏡手術失敗 用於評估 TMJ ID 的磁共振成像 (MRI) 從 Wilkes II 期到 V 期的 TMJ ID
如果患者有關節椎間盤中央穿孔、晚期關節纖維化或強直性骨關節炎，以及曾接受任何手術（單次穿刺診斷性關節鏡手術除外），則排除在本研究之外。
研究變數
從 II 期到 V 期的不同 Wilkes 分為 2 組（II 期和 III 期以及 IV 期和 V 期），作為主要的預測變數。Wilkes 分期 II 的患者有偶發性疼痛、輕微的顎部功能障礙、因關節椎間盤移位出現縮小而造成的活動受限，以及輕微的椎間盤畸形。Wilkes III 期患者則有慢性疼痛、較嚴重的顎部功能障礙、因關節椎間盤移位而造成的活動受限，以及輕度至中度的椎間盤畸形。Wilkes IV期患者則有慢性疼痛、較嚴重的顎部功能障礙、因關節椎間盤移位而活動受限（未減輕）、輕度至中度椎間盤畸形，以及嚴重的椎間盤後帶肥大和骨結構異常。
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關節鏡腰椎間盤切除術
Wilkes V期者有慢性疼痛、嚴重的顎部功能障礙、因關節椎間盤移位而未縮減造成的活動受限、椎間盤穿孔伴有明顯的椎間盤變形，以及骨頭退行性變化。
結果變數
對所有病患進行術前與術後臨床評估，包括病患病史與身體檢查。記錄主訴、現病史、用藥史、影像評估 (全景、MRI)、最大齒間開度 (MIO)、直接和間接關節負荷 (JL)、關節噪音 (咔嗒聲、咯吱聲)、肌肉和關節疼痛評估結果，以及適當的 Wilkes 分級。使用 Wilkes 分類法進行 ID 的最終分期是在進行主要單針關節鏡手術之後。視覺類比量表 (VAS) 的範圍從 0 到 100，0 代表最大痛楚或功能障礙，100 代表無痛楚或功能正常，用來評分首次就診時的痛楚和功能，以及相對於上次就診時的痛楚和功能。分析這些臨床評估結果以決定成功與失敗的結果。成功 (或失敗) 的主要結果變數是以術後 12 個月沒有 (或有) 關節疼痛來決定。次要結果變數包括關節功能、MIO、藥物需求、JL 徵狀和肌肉疼痛。
研究包含二元、類別及連續變數。二元變數包括性別和客觀結果評估。這些變數以頻率和百分比表示。分類變數包括診斷類別 Wilkes 分類。以頻率和百分比表示。連續性資料包括年齡、隨診時間、MIO 及 VAS 分數，並以平均標準差表示。
手術技巧
關節鏡椎間盤切除術是在全身麻醉及氣管內插管的情況下進行。
雙穿刺技術
使用插入內徑 2.0 mm、外徑 2.2 mm 手術套管的 1.9 mm 30arthroscope (Smith & Nephew, London, UK) 完成單孔診斷掃描。第二個工作套管（內直徑 2.0 mm）的穿刺是在關節鏡照亮前凹最前外側的情況下進行。第二次穿刺需要準確放置在上關節間隙的最前方和最外側的角落，以確保手術套管有最大的彈性。
第二次穿刺是在髁突坐於窩內的情況下進行。取出灌洗針，以 2 mL 灌注液充氣關節。接下來，利用三角定位原理定位穿刺部位。器械方向的向量形成等邊三角形，有助於第二次穿刺的可重複性和安全放置模式。可在套管上評估關節鏡的深度。第二根測量套管平放於脛骨，尖端 (0 mm 標記) 在進入點 (皮膚) 與關節鏡相連，並與關節鏡平面連續 (在一條直線上) (圖 1、2)。然後將關節鏡穿透的深度轉換到套管。依據關節鏡與皮膚形成的角度，可在之前的量測值上增加 3 到 5 mm。工作套管的理想位置是直接平行於前方凹陷中的椎間盤-韌帶皺褶，以方便手術程序。以類似於窩穿刺的方式，助手以 2 mL 沖洗液對關節充氣。套管/套管垂直穿透脛骨，然後沿同一方向繼續穿透，確保適當的幾何形狀和之前描述的三角定位方向。套管旋轉穿過皮膚並向前推進，直到在關節突前斜面的前方與顴弓延續的交界處遇到骨頭。與窩穿刺不同的是，在這個層次不需要大力解剖骨膜。套管頂端僅應接觸到下相鄰的皮質板。 接著，套管/套管旋轉穿過關節囊和滑膜。在監視器上觀察套管進入關節間隙。一旦進入關節內，套管即被移除，並注意到灌洗液經由套管排出。助手穩定工作套管，外科醫師繼續進行器械置入。
前方釋放
一旦成功完成雙穿刺，即可目視識別椎間盤-鞘膜皺褶。在前凹處工作時，保持髁突處於關閉位置是很重要的。透過手術套管插入鉤針，確認椎間盤-鞘膜皺褶。在椎間盤-韌帶皺褶的翼狀影與前凹滑膜交界處開始進行關節內切口（圖 3）。切口以钬激光穿透滑膜，向外侧延伸至血管驼峰，以避免该区域出血。切口穿透滑膜，切開滑膜囊，並確認翼狀肌。翼狀肌切開術
MCCAIN ET AL
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完成翼狀肌切開術，從最內側的釋放部分到橫向的血管駝背。在關節鏡直視下，從椎間盤切除所有肌肉纖維。
當遇到翼上肌上腹部和翼下肌下腹部之間的空隙，且可以看到翼下肌下腹部的顏色比翼上肌上腹部更紫，則視為完成了翼上肌上腹部的切開。使用雷射或雙極燒灼器控制小出血點。松解完成後，下一步就是椎間盤縮減。
圓盤縮小
手術套管和關節鏡隨後在外側溝中'「走回」'到後袋。一旦這兩種器械到達關節突的頂點，髁突就會被向前拉；然後，這兩種器械就可以掉入後窩。以直探針壓迫側方及下方的後韌帶組織，使椎骨髁突處於前方或前方對側位置，以縮小椎間盤 (圖 4)。
後韌帶瘢痕或纖維挛缩
使用雙極燒灼法、雷射法或鈷燒灼法收縮後半月板組織。後半月板縮窄的目標區域通常是在斜突外側發現的多餘滑膜。縮窄效果在手術中可見，但最顯著的縮窄發生在手術後 2 到 3 週，因為疤痕增厚了。
圖 1.雙穿刺技術顯示使用測量套管的向量系統，可顯示穿刺深度。在本病例中，關節鏡已穿透 25 mm（箭頭）。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
圖 2.向量測量技術的臨床外視圖，雙穿刺技術期間，關節鏡維持在此位置。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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關節鏡腰椎間盤切除術
椎間盤固定
使用椎間盤縫合固定術完成椎間盤固定。固定的目標區域是椎間盤與椎骨組合的後外側角，也就是椎間盤與椎骨連接的外側極區域。
在椎間盤縮減的情況下，再次使用向量測量系統來定位穿針的區域。將 20 號、1.25 英寸的針穿過皮膚和皮下組織，針上穿有一條 O-polydioxanone 縫合線 (Ethicon, Summerville, NJ)、
圖 3.前方鬆脫切口顯示第二次穿刺的理想位置，即椎間盤滑膜接合處的外側（圓形）。前方鬆脫術是沿著前方凹陷的整個內側至外側寬度進行，距離椎間盤前方帶（虛線）前方約 1 至 2 mm。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
圖 4.椎間盤縮減手法。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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接觸髁突頭，進入下關節間隙，然後向上移動角度，以椎間盤後方帶的上外側為目標。完成後，將直的半月板矯正器 II (Smith & Nephew) 插入耳前皮膚皺褶，在窩門下方 5 到 7 mm 處插入上關節間隙（圖 5）。然後將半月板矯正器的套管插入半月板矯正器套管 (Smith & Nephew)，並將縫線從 20 號-1 針的前方穿過，然後被套管卡住 (圖 6、7)，使縫線的兩端都從皮膚穿出 (圖 8)。用 No.11 號刀片。切口長度為 2 到 3 mm，穿透皮膚和皮下組織。使用直止血鉗沿著縫線向下剖開，沿著面神經路線向前方追蹤到膠囊。在後方，繼續向下剝離至皮囊的一半。然後使用 3 號半圈錐形法式彈簧眼針 (Anchor, Addison, IL) 將前縫線穿過裂隙切口，深入囊袋，再回到後裂隙切口，讓縫線的自由端都從後方裂隙切口穿出。將椎間盤固定於縮窄處後，打一個緊密的外科結，將椎間盤固定於外側囊和皮下組織，使椎間盤固定，並將椎間盤固定於後外側位置。最後
使用關節鏡檢查椎間盤在閉合和打開過程中的位置以及縫線的緊度。完成後，移除器械，並在麻醉狀態下檢查病患。
術後評估
術前進行的相同評估在術後進行比較和統計分析。
統計分析
本研究的結果是根據 ID 的不同階段對病例進行仔細分類評估。我們採用 Wilkes 分類法，根據臨床、放射線攝影和關節鏡檢查結果，將 ID 的程度分為 5 期。這些發現與臨床評估的一般手術結果相關。臨床結果的評估方式包括：術後用藥需求、下顎無痛活動範圍的改善（以 MIO 量度，單位為毫米）、負荷時的疼痛（JL 符號，包括直接和間接）、關節噪音、關節疼痛和肌肉疼痛。使用 VAS 評估功能性顎痛，分數範圍從 0 到 100（100 表示無痛且功能良好，0 表示嚴重的最大疼痛和功能障礙）。
統計分析使用 Statistical Package for Social Sciences, version 20 (IBM, Armonk, NY) 進行。配對和獨立樣本的學生
圖 5.椎間盤固定顯示 Meniscus Mender II 的外部臨床視圖以及縫合穿刺針的皮膚位置，椎間盤透過第二插管中的按壓探針穩定在縮小的位置。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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關節鏡腰椎間盤切除術
t 檢定用於比較連續變數。ct test 用於顯示二元或分類變數之間的關係。在所有檢驗中，當 P # .05 時，結果被視為具有統計意義。如果ctest呈陽性
我們得到了標準化殘差的臨界值（轉換成 Z 分數）。對應 0.05 的臨界值為 1.96，如果變數的臨界值大於 1.96 或小於 1.96，則該變數被視為顯著。為了研究不同變數對結果的影響，我們進行了邏輯迴歸分析。
結果
本研究包括 32 位 TMJ ID 受試者 (4 位男性 [12.5%] 和 28 位女性 [87.5%])。所有 32 位患者均為 Wilkes II 期至 V 期，並於 2007 年至 2009 年間在 Baptist 醫院 (Miami, FL) 接受初次單次穿刺診斷性關節鏡手術，但手術失敗。患者平均年齡為 31 16.4 歲。右側、左側及雙側關節數目分別為 9 (28.1)、13 (40.6%) 及 10 (31.3%)，共 42 個關節。平均追蹤時間為 348.3 36.7 天。根據 Wilkes 分類，11 個關節 (26.2%) 被診斷為 Wilkes II 期，19 個 (45.2%) 被診斷為 Wilkes III 期，7 個 (16.7%) 被診斷為 Wilkes IV 期，5 個 (11.9%) 被診斷為 Wilkes V 期。由於樣本數目相對較少，且為了方便分析，我們將患者分為 Wilkes II 期和 III 期 (30 個關節 [71.4%])，以及 Wilkes IV 期和 V 期 (12 個關節 [28.6%])。
沒有圍術期或術後併發症發生，也沒有患者出現一過性或永久性的面神經感覺障礙。在統計學上，沒有發現任何顯著的差異。
圖 7.繪圖顯示縫線前端自由端以逆行方式沿其針道進入膠囊。然後，針頭在皮下脂肪層後方重定向，並從後方的鈍式解剖傷口穿出。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
圖 6：椎間盤固定技術的三維概觀，顯示縫合針首先穿過椎弓根，縫合線超出縫合針約 1 公分。然後，將縫合針從椎間盤套管中抽出，並將椎間盤套管纏繞在縫合材料上（上方最大化的正方形）。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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除了患者年齡，Wilkes IV 和 V 組的年齡明顯較大（39.3 12.3 歲 vs Wilkes II 和 III 組的 26.9 11.7 歲；P = .008；表 1）。
分析術前研究變數對結果的影響顯示，成功組的平均年齡為 27.36 12.5 歲，失敗組則為 37.54 11.8 歲 (P = .02)。沒有其他變數會顯著影響結果 (表 2)。
研究對象的成功率為 69%。
Wilkes 分期對關節疼痛的影響顯示，Wilkes 分級對結果有顯著影響 (P = .001)。以 Wilkes 分級進行分層的成功率為 86.7%，Wilkes II
表 1.與威爾克斯分類相關的研究變數
研究變數
威爾克斯分類
P
價值
II 和 III
IV 和 V
病患
21 (65.6)
11 (34.4)
性別
.88*
女性
19 (90.5)
9 (81.8)
Male
2 (9.5)
2 (18.2)
年齡 (歲)
26.9 11.7 39.3 12.3 .008
關節
30 (71.4)
12 (28.6)
術前關節疼痛 VAS 評分
48.8
8.7
43.3 13
.87
術前關節功能 VAS 評分
37.5
4.8 33.8 10.8 .63
術前 MIO (mm)
30.7 8.3
32.3 7
.31
術前用藥
17 (56.7)
8 (66.7)
.39
術前關節噪音
10 (33.3)
8 (66.7)
.52*
術前肌肉
pain
14 (46.7)
8 (66.7)
.45*
術前 JL 陽性
13 (43.3)
7 (58.3)
.61*
資料以 n (%) 或平均標準差表示。
縮寫：JL，關節負荷；MIO，最大齒間開度；VAS，視覺類比量表。
* cTest。
y 獨立樣本 t 測試。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
表 2.研究變數與結果的關係
研究變數
結果
P
價值
成功
失敗
病患
20 (62.5)
12 (37.5)
性別
.99*
女性
18 (90)
10 (83.3)
Male
2 (10)
2 (16.7)
年齡 (歲)
27.4 12.5 37.5 11.8
.02
關節
29 (69)
13 (31)
術前關節功能 VAS 評分
41.9
14.4 38.4 11.4
.06
術前 MIO 30 8 33.7 7.2 .17 術前用藥
15 (60)
10 (40)
.12*
術前關節
噪音
11 (61.1)
7 (38.9)
.3*
術前肌肉
pain
13 (59.1)
9 (40.9)
.14*
術前 JL 陽性
11 (55)
9 (45)
.06*
資料以 n (%) 或平均標準差表示。
縮寫：JL，關節負荷；MIO，最大齒間開度；VAS，視覺類比量表。
* cTest。
y 獨立樣本 t 測試。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
表 3.Wilkes 分類對主要結果的影響
威爾克斯舞台
關節鏡手術的結果
椎間盤切除術
總計
成功
失敗
II 和 III
26 (86.7)
4 (13.3)
30 (71.4)
IV 和 V
3 (25)
9 (75)
12 (28.6)
總計
29 (69)
13 (31)
42 (100)
資料以 n (%) 表示。
P = .001.
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
圖 8.繪圖顯示經由缺口切口埋入皮下脂肪組織的圓盤縫合線結，然後主要縫合皮膚。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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關節鏡腰椎間盤切除術
而 Wilkes IV 和 V 組則為 25%（表 3，圖 9）。此外，邏輯迴歸分析顯示，在調整性別和年齡後，Wilkes II 和 III 組比 Wilkes IV 和 V 組成功的可能性高出 14.04 倍 (P = .003; 表 4)。
在成功患者組中，關節功能 (P＝.001)、MIO (P＝.001)、JL 手勢和肌肉疼痛 (P＝.02) 都有顯著改善。同樣地，成功組對止痛藥的需求也顯著減少 (P = .04; 表 5)。
討論
本研究的目的在於評估對不同 ID 嚴重程度的 TMJ 進行先進關節鏡椎間盤復位手術的結果。我們假設進行此類手術可增加成功率，而無需開放式關節技術，尤其是 Wilkes II 或 III 期患者。
在本研究中，所有患者的顳下關節 ID 對於保守非手術治療 (咬合夾板和物理治療) 的既定方案均無效，接著進行單次穿刺關節鏡手術。此外，所有選定的患者都有疼痛和顳下關節功能障礙。
患者的臨床評估非常重要，可避免納入異質的顳下關節障礙患者。因此，本研究僅納入症狀位於顳下關節的病患。本研究描述顳下顎椎間盤切除術的整體成功率為 71%，若將 Wilkes II 期和 III 期 (分別為 82% 和 89%)與其他 Wilkes 期分開分析，則成功率更高。這些發現與開放式椎間盤復位手術 70% 到 80% 的成功率報告相關。 微創關節鏡手術在癒合時間、疼痛評分和醫療成本方面有許多優點。我們的 Wilkes II 和 III 組術後 1 年，疼痛和功能的 VAS、MIO、肌肉疼痛和 JL 符號都有顯著改善，顯示這組患者的關節發炎已大幅減少。這些結果與所報告的術後所需止痛藥減少及評估所顯示的關節疼痛表達相關。最有趣的是，從術前到術後評估的關節噪音變化並不顯著，這可能表示此症狀並非病患 ID 狀態的相關指標。這些結果支持顳下顎關節局部症狀 (例如疼痛、功能) 最好以手術治療的說法。
表 4.根據年齡和性別調整的 wilkes 分期
研究變數
賠率
95% CI
P 值
Wilkes II 期和 III 期 14.04 2.39-82.51 .003 年齡 0.97 0.91-1.03 .36 女性性別 1.57 0.98-25.17 .1
縮寫：CI，置信區間。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
表 5.成功組患者的次要結果變數
研究變數
平均值 SD
或 n (%)
P
價值
關節功能的 VAS 評分
.001*
術前
41.9 14.4
LV
71.5 18.7
MIO (mm)
.001*
術前
30 8
LV
37.9 3.8
藥物使用
.04
術前
15 (60)
LV
6 (50)
正聯接噪音測試
.68
術前
11 (61.1)
LV
6 (46.2)
肌肉疼痛
.02
術前
13 (59.1)
LV
9 (69.2)
正 JL 符號
.02
術前
11 (55)
LV
6 (50)
縮寫：JL，關節負荷；LV，最後一次就診；MIO，最大齒間開度；VAS，視覺類比量表。
* 配對 t 檢驗。
y ctest。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
圖 9.Wilkes 分類對結果的影響。
McCain 等人，關節鏡椎間盤切除術。J Oral Maxillofac Surg 2015.
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JL 符號是關節疼痛的確切臨床評估，主要適用於 Wilkes II、III 和 IV 期的病患，因為椎間盤移位可能導致高度支配的後韌帶組織受到髁突頭的撞擊，導致關節負荷時疼痛。相反地，在 Wilkes V 期病患中，由於椎間盤已穿孔，且不壓迫髁突頭，因此不存在此類撞擊，因為椎間盤位於穿孔中心，導致關節負荷時無痛的表現。
Bronstein和Merrill報告了早期與晚期TMJ ID的關節鏡治療成功率較高。與這些研究結果一致，Zhang等人報告了關節鏡椎間盤復位術不適合一些出現在Wilkes IV期或V期的TMJ ID患者。然而，這些研究是基於使用不同操作技術收集的數據，並沒有專注於不同Wilkes期的特定關節鏡治療。本研究中，Wilkes II 期和 III 期患者的關節鏡椎間盤復位術成功率較高，印證了先前研究的結果，並支持關節鏡椎間盤復位術對缺乏嚴重變形的患者最有效的觀點。由於成本限制，減少的椎間盤位置並未在術後進行掃描。然而，在較早前的一份報告中，McCain描述了椎間盤切除術後正常或部分正常的MRI檢測椎間盤定位。此外，在本研究及其他研究中進行的術後臨床評估，足以評估手術的成功率。儘管在我們的研究中，ID 嚴重性是作為影響手術效果的基準參數，但我們注意到，優越的關節空間也會影響成功率。椎間盤移位可能導致關節空間縮小，上關節空間縮小的病例會導致關節鏡手術成功率顯著下降。然而，此假設仍需進一步研究。 雖然我們建議 Wilkes II 期且 JL 陰性的病患應在未接受保守治療前接受椎間盤切除手術，但我們強調，椎間盤切除手術前的初級溶解及灌洗是為了清除關節間隙中的任何發炎基底，使關節處於更佳的狀態以進行椎間盤切除手術，並將疤痕的形成減至最低及改善癒合。
McCarty 和 Farrar 以及 Dolwick 和 Nitzan 最先描述了一種開放性手術技術，用於關節椎間盤復位，以治療 TMJ ID，主要目的是恢復正常的功能解剖。他們報告了 94% 的成功率，而 Abramowicz 和 Dolwick 最近也報告了經過 20 多年的追蹤後的成功結果。
他們所報告的結果是針對 ID 的所有階段，並未使用 Wilkes 分級法進行分層。椎間盤復位的開刀手術可以使用幾種成熟的技術，所有這些技術都可以產生可接受的結果。Mehra 和 Wolford 報告，在 105 位病患 (188 個關節) 中，將 Mitek 錨插入髁突，再以特殊縫線固定椎間盤，有顯著的療效。此外，Sembronio 等人也提出類似的椎間盤復位技術，但沒有使用可吸收的錨定螺絲。此外，也有人認為椎間盤移位結合病理改變的處理，將可改善效果，並可能減少甚至預防後方髁突退化。然而，儘管這些方法有效，現今的臨床實務一直在尋找微創手術的替代方法，以取代開刀手術。
雖然 Israel 等人於 1989 年、Israel 和 Tarro 於 1992 年、McCain 等人於 1992 年提出了顳下關節關節鏡椎間盤切除技術，但已發表的資料缺乏評估關節鏡椎間盤切除成功率的研究，尤其是與 ID 嚴重性相關的研究。雖然有些醫師已經運用關節鏡重新定位椎間盤，但仍未發表有關其穩定效果的成功報告。Zhang 等人最近的一項研究檢視了 764 個使用關節鏡縫合技術治療的關節，並報告 95.42% 的關節經 MRI 檢測後椎間盤位置有顯著改善。然而，他們的研究並未提供有關症狀和 ID 嚴重性 (例如 Wilkes 分級) 的詳細資訊。最近發表的一項研究描述了使用雙縫合技術為 16 位病患進行椎間盤復位的優異術後效果。
總而言之，顳下顎內翻矯正手術的最終目標是改善疼痛和功能方面的生物力學功能。對於出現 Wilkes II 期和 III 期 TMJ ID 的患者，關節鏡輔助椎間盤復位技術是改善關節功能和減少疼痛的有效手術方法。由於是微創方式，關節鏡椎間盤復位術是治療 TMJ ID 的一種吸引人的技術。然而，需要進行長期的放射學和臨床評估研究，以確認其有效性。
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