原创性调查 对患有痴呆症的疗养院居民的执业护士护理、执业范围和临终结果
Cyrus M. Kosar, PhD; Bishnu B. Thapa, MPA, PhD; Ulrike Muench, RN, PhD; Christopher Santostefano, RN, MPH; Emily A. Gadbois, PhD; Hyesung Oh, MA, MBA; Pedro L. Gozalo, PhD; Momotazur Rahman, PhD; Elizabeth M. White, APRN, PhD
摘要
重要意义 患有阿尔茨海默病和相关痴呆症（ADRD）的疗养院住户在临终前往往要接受繁重的护理。执业护士（NPs）在养老院提供的初级护理中所占的比例越来越大，但 NP 护理如何与这一人群的临终结局相关尚不清楚。
目的 研究NP护理与患有ADRD的疗养院居民临终结局之间的关系，并评估这些关系是否因各州NP执业范围规定的不同而有所差异。
设计、地点和参与者 这项队列研究使用收费服务的医疗保险报销单，纳入了 334618 名在 2016 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间死亡的患有 ADRD 的美国养老院居民。数据分析时间为 2015 年 4 月 6 日至 2018 年 12 月 31 日。
护师在养老院初级护理访问中所占的比例，分为最低（访问量的
主要结果和测量指标 生命最后 30 天内住院和临终关怀死亡。我们使用带有医院转诊地区固定效应的线性概率模型，并对居民特征、就诊量和地理因素进行了控制，以估计在执业范围规定不同的州，NP 护理与结果之间的关联是否存在差异。
结果 在 334618 名养老院死者（平均 [SD] 死亡年龄为 86.6 [8.2] 岁；
要点
问题 执业护士（NP）护理是否与患有阿尔茨海默病和相关痴呆症（ADRD）的疗养院住院患者的临终结局有关？
研究结果 这项队列研究包括 334618 名患有 ADRD 的美国养老院居民，研究结果表明，在生命末期有更多 NP 参与的死者住院次数更少，使用临终关怀服务的比例更高。在有全面执业范围规定的州，与有限制性规定的州相比，接受大量 NP 护理与接受极少 NP 护理的临终者之间的调整后结果差异更大。
意义 这些研究结果表明，各州关于护士执业范围的规定可能会对患有 ADRD 的疗养院居民的临终住院和安宁疗护的使用产生影响。
千 补充内容
作者单位和文章信息列于本文末尾。
摘要（续）
结论和意义 这项队列研究的结果表明，对于许多患有 ADRD 的疗养院居民来说，NP 似乎是生命末期的重要护理提供者，而 NP 执业范围的相关规定可能会对这一人群生命末期的住院治疗和临终关怀的使用产生影响。
JAMA Health Forum.2024;5(5):e240825. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.0825
导言
患有阿尔茨海默病和相关痴呆症（ADRD）的疗养院住户在生命的最后几个月往往会经历不必要的住院治疗和其他繁重的护理工作。
与 ADRD 相关的死亡人数增加，再加上老年病学医生和其他具有老年病学专业知识的初级保健医生日益短缺，
各州的执业范围法规规定了 NP 是否可以在没有医生监督的情况下执业和开处方（即完全执业权），或者他们是否必须根据与医生的合作执业协议开展工作。此外，各州的法规还决定了是否允许护士签署 "拒绝复苏"（DNR）指令（即 "拒绝复苏 "权限）。因此，疗养院 NP 是否能够履行治疗急性病住院患者和提供临终关怀所需的许多职能，如引导晚期护理计划讨论或开具控制药物以缓解症状，取决于疗养院所在的州。
本研究的总体目标是提供证据，为劳动力规划和政策制定工作提供依据，从而为 ADRD 患者提供高质量的临终关怀服务。由于护士在疗养院中提供了大量的临终关怀服务，因此评估护士的执业以及规范护士执业的政策与这一人群的治疗效果之间的关系非常重要。在本研究中，我们首先考察了在 2016 年至 2018 年期间死亡的患有 ADRD 的养老院居民中，NP 参与初级护理的水平与 2 种生命末期结局（住院和使用临终关怀服务）之间的关联。然后，我们研究了这些关联是否因各州 NP 执业范围规定的执业权限和 DNR 权限而有所不同。
方法
这项队列研究获得了布朗大学机构审查委员会的批准，由于使用了去身份化的索赔数据，该委员会豁免了获得患者知情同意的要求。本研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）报告指南。
数据来源
我们使用了 2015 年至 2018 年的医疗保险注册和理赔数据，包括医疗保险受益人摘要文件 (MBSF)、A 部分理赔和 B 部分承保人理赔文件，用于
研究对象
研究对象包括在 2016 年至 2018 年期间死亡的 ADRD 患者，他们在生命的最后一年连续参加了付费医疗保险，并且是长期入住养老院的居民。研究观察窗口包括生命的最后 9 个月，前 8 个月作为基线期，用于确定疗养院居民队列、确定居民基线特征以及评估 NP 参与护理的情况。生命的最后一个月用于测量结果（补编 1 中的电子图 1）。在基线期之前，如果在 MBSF 条件分段中显示了有效的 ADRD 诊断，则被归类为 ADRD 患者。基线期间在疗养院的长期居住情况是通过居住历史档案算法进行评估的，
措施
执业护士护理
我们的主要解释变量是一个 3 类变量，代表在生命最后一个月之前的 8 个月中由护师提供的养老院初级护理访问的比例。为了减少内生性，该测量方法排除了生命最后一个月的测量结果。根据先前研究的方法，
然后，我们计算了每位住院医师在 8 个月基线期内由 NP 提供的初级保健访问所占的百分比。我们将这一百分比分为 3 个等级：最低参与度（由 NP 提供的就诊次数为
州执业范围条例
我们根据现有文献
结果和变量
我们从住院病人和安宁疗护索赔中得出了两个结果：生命最后 30 天内的住院情况和死亡时的安宁疗护注册情况（即死亡发生在安宁疗护活动期间）。居民层面的协变量包括死亡时的年龄、性别、种族和民族、双重医疗补助（Medicaid）注册情况、MBSF 慢性病部分的 17 种慢性病指标、首次 ADRD 诊断后的年限（即理赔单上首次出现国际疾病和相关健康问题统计分类第十次修订版诊断的日期）、死亡年份、基线期内初级保健就诊总次数以及医生助理就诊比例。由于养老院临终关怀中存在已知的种族和民族差异，因此纳入了种族和民族数据。
统计分析
我们首先使用线性概率模型来估计 NP 护理水平与 2 个临终结局之间的总体关联，并控制上述协变量。然后，我们又拟合了两个模型：其中一个模型额外控制了各州的执业权限，并包含执业权限与 NP 护理水平之间的交互作用；另一个模型控制了各州的 DNR 权限，并包含 DNR 权限与 NP 护理水平之间的交互作用。后两个模型中交互项的显著性表明，在有限制性执业范围规定的州和有完全执业范围规定的州，NP 护理与养老院居民临终结局之间的关系是否存在差异。由于不同州的执业模式和患者特征可能存在重要差异，我们在所有分析中都加入了医院转诊地区（HRR）固定效应。医院转诊区域是广泛使用的医疗市场地理划分。
我们进行了 3 项补充分析。首先，我们按执业范围监管状况（无论是否进行了 HRR 调整）检查了样本特征。其次，为了更好地了解在有执业范围限制和无执业范围限制的州中，居民的健康状况如何随 NP 护理水平的不同而变化，我们估算了住院概率与所有研究协变量的函数关系，但不包括主要解释变量（NP 护理和执业范围）。然后，我们按 NP 护理水平预测了限制执业与完全执业州以及 DNR 授权州的平均住院概率。最后，我们
评估了仅限于基线访问量较高的居民（即在 8 个月的基线期间至少访问 8 次或平均每月访问约 1 次）的分析结果的稳健性。
成果
样本包括 334618 名患有 ADRD 的养老院死者（平均 [SD] 死亡年龄为 86.6 [8.2] 岁；
图 1 显示了按 NP 护理水平分列的疗养院住院患者在生命最后 30 天内住院和在接受临终关怀后死亡的调整后平均住院率（补充资料 1 中的表 3 显示了点估算值）。与接受最低程度 NP 护理的住院者相比，接受中度 NP 护理（31.6% [95% CI, 31.3%-32.0%] ）和广泛 NP 护理（31.6% [95% Cl, 31.4%-31.9%] ）的住院者调整后的住院率较低（
我们观察到，NP 护理与住院率之间的关系因各州的执业范围而异。图
我们同样观察到，NP 护理与安宁疗护使用之间的关系因各州的执业范围而异。图 3 显示了各州 NP 护理水平的调整后安宁疗护使用率，包括限制执业权限州与完全执业权限州，以及限制 DNR 权限州与完全 DNR 权限州。在有执业权限限制的州，与
表.按死前几个月接受的 NP 护理水平分列的患有阿尔茨海默病和相关痴呆症的养老院死者特征
| 特征 | 总体或汇总样本，数量（%） |
对死者的 NP 护理水平，人数（%）： 1. |
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最低限度
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中度
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广泛
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个人特点 |
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死亡年龄，平均（标清），y |
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| Sex | ||||
| 女性 | 231917 (69.3) | 94416 (69.7) | 49208 (68.5) | 88293 (69.4) |
| 男 |
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41124 (30.3) | 22612 (31.5) |
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| 种族和民族 | ||||
| 黑色 | 33591 (10.1) |
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| 西裔 |
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| 白色 | 286475 (85.8) |
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61018 (85.1) | 109872 (86.5) |
| 其他
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痴呆症持续时间，平均值（标清）、 |
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双重医疗补助注册 |
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| 高血压 |
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| 贫血 | 325743 (97.3) | 131527 (97.0) | 70150 (97.7) |
|
| 心房颤动 |
|
79522 (58.7) | 46554 (64.8) |
|
| 癌症 |
|
49862 (36.8) | 27696 (38.6) |
|
| 慢性肾病 | 70042 (20.9) | 28268 (20.9) | 15405 (21.4) |
|
| COPD |
|
92525 (68.3) | 51414 (71.6) |
|
| 糖尿病 | 99857 (29.8) | 38820 (28.6) | 22417 (31.2) |
|
| 心力衰竭 | 193982 (58.0) | 77444 (57.1) | 42994 (59.9) |
|
| 缺血性心脏病 |
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38616 (53.8) |
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| 中风或 TIA | 263234 (78.7) |
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|
| 吸毒障碍 | 58027 (17.3) | 22259 (16.4) | 13378 (18.6) |
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外周血管疾病 |
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|
| 人格障碍 |
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75387 (55.6) | 42399 (59.0) |
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褥疮和慢性溃疡 |
12309 (3.7) |
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3136 (4.4) |
|
| 躁郁症 |
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40258 (29.7) |
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| 抑郁症 | 37210 (11.1) | 11626 (8.6) | 9256 (12.9) |
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| 精神分裂症 |
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61022 (85.0) | 108040 (84.9) |
基线期间的 E/M 就诊次数，平均值（标清），No. |
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4578 (6.4) |
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助理医师进行 E/M 访问的比例，平均值（标清）、 |
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15.0 (11.7) |
住宅特点 |
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| 疗养院 | ||||
星级，平均值（标清） |
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规模，平均值（标清），床位数 |
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医疗补助资助的床位，平均值（标清）、 |
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137.1 (69.9) |
| 营利性 |
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61.2 (19.8) | 61.5 (19.3) |
州 NP 执业范围法规 |
222815 (66.6) | 86778 (65.6) |
|
86686 (69.9) |
| 全面执业授权 | ||||
完全拒绝复苏授权 |
63331 (18.9) | 25745 (19.0) | 13144 (18.3) | 24442 (19.2) |
(续)
表.按死前几个月接受的 NP 护理水平分列的患有阿尔茨海默病和相关痴呆症的养老院死者特征（续）
| 特征 | 总体或汇总样本，数量（%） |
对死者的 NP 护理水平，人数（%）： 1. |
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最低限度
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中度
|
广泛
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| 县 |
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69813 (51.5) | 37406 (52.1) | 62009 (48.7) |
| 人口数量 | ||||
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| 250000 至 1000000 |
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96706 (71.4) |
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51768 (15.5) | 24780 (18.3) |
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17434 (13.7) |
每平方英里人口（千人），平均值（标清），编号 |
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| 邮政编码 |
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医疗保险优势渗透率，平均值（标度） |
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社会贫困指数，平均值（标度） |
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| 47.6 (27.4) | 48.7 (27.1) | 46.8 (27.9) | 46.8 (27.5) | |
图 1.患有阿尔茨海默病和相关痴呆症的疗养院住院患者中执业护师 (NP) 护理与临终结局之间的关系
调整后的临终关怀率为：接受最低限度NP护理的住院患者
缩写：缩写：COPD，慢性阻塞性肺病；
a 根据基线期间由 NP 提供的初级保健
b 包括亚裔、北美原住民、其他种族和未知种族，以主受益人汇总档案为准。
临终住院定义为生命最后 30 天内发生的住院；临终安宁疗护注册定义为死亡时已注册安宁疗护。误差条代表
0.78-3.23];
讨论
在这项队列研究中，对参加了付费医疗保险（Medicare）、患有 ADRD 的养老院死者进行了全国性抽样评估，结果显示，超过三分之一的住院者（38%）在去世前的几个月中接受了全科医生提供的大部分初级医疗服务。这与之前的研究结果一致，研究结果表明NP在养老院中提供的医疗护理比例越来越高。
图 2.在执业权限受限州与执业权限完全州以及有 "不进行人工呼吸"（DNR）权限州，执业护师 (NP) 护理与生命末期住院之间的关系
图 3.在执业权限受限州与执业权限完全州以及有 "不进行人工呼吸"（DNR）权限州，执业护师 (NP) 护理与临终关怀注册之间的关系
临终住院定义为生命最后 30 天内发生的住院。
生命末期安宁疗护注册定义为死亡时已注册安宁疗护。
据我们所知，这是首次对NP护理与临终结局之间的关联进行实证研究。在对患者特征、就诊量和地理因素进行控制后，我们观察到，与没有或很少接触过 NP 的患者相比，接受过中等程度和广泛 NP 护理的患者在生命最后 30 天的住院率略低，使用临终关怀服务的比例较高。接受过更多 NP 护理的逝者平均接受了更多的初级保健就诊；但是，我们的模型对就诊量进行了控制，而且当我们将分析范围限制在接受较多就诊量的患者时，我们的研究结果仍然是可靠的。这一结果表明，这些结果并不仅仅与NP提供更频繁的就诊有关，还可能反映了NP所发挥的特殊作用，这些作用可能有助于避免ADRD患者住院，并增加临终关怀转诊。例如，越来越多的疗养院正在聘用或与聘用 NP 的医疗机构签订合同，以提供更稳定的内部医疗服务。
值得注意的是，本研究中 NP 护理与临终结局之间的关联因各州的执业范围规定而异。我们发现，在有充分权限规定的州，接受最低限度 NP 护理的住院患者与接受中等或广泛 NP 护理的住院患者之间的预后差异要大于有限制权限规定的州。我们从文献中了解到，限制较少的全科医生执业范围规定似乎与扩大医疗服务的可及性有关，尤其是对农村和弱势群体而言。
NP 的执业范围规定可通过多种方式影响护理模式。完全的 DNR 授权可能会鼓励 NP 更主动地与患者和家属讨论护理目标，因为 NP 可以在讨论时，在患者和家属同意的情况下签署 DNR 命令，而不是必须找到医生来签署命令，这需要额外的时间，并可能导致命令执行的延迟。当患者病情急剧恶化时，及时完成这些指令尤为重要，以防止因医生无法签署 DNR 指令而导致不必要的护理升级。执业权限，尤其是开具附表 II 至
局限性
本研究有一定的局限性。首先，我们无法就相关变量之间的因果关系得出结论。虽然纳入一系列协变量和 HRR 固定效应加强了估算策略，但残余混杂仍然是这一观察性研究中的一个问题。
第二，我们的分析只针对参加了付费医疗保险的患有 ADRD 的疗养院居民，因此无法进一步推广。其次，我们的分析只针对参加付费医疗保险的患有 ADRD 的疗养院居民，因此无法进一步推广。使用 HRR 固定效应也降低了可推广性，因为估计值并不依赖于不跨州地区的任何结果变化。第三，我们对行政数据的使用限制了我们测量痴呆症严重程度的能力，而且不同级别的 NP 护理的测量误差可能不同。第四，由于承运人索赔中的医疗服务提供者专业代码没有对 NP 的专业进行分类，因此我们有可能捕捉到了一些从事专业工作的 NP，如精神病学或姑息治疗，而不是从事初级护理的 NP。同样，由于分析仅限于全科医生代码，我们可能会遗漏一些在疗养院担任主治医生的专科医生。最后，由于使用的是行政数据，我们无法对实践模式进行分类，也无法确定影响临终结局的具体机制，例如启动预先护理计划。
结论
这项队列研究的结果表明，对于许多患有 ADRD 的疗养院居民来说，NP 是生命末期的重要护理提供者。研究结果还表明，各州关于护士是否可以在没有医生监督的情况下执业和签署 DNR 订单的规定可能会对这一人群临终住院和使用临终关怀服务产生影响。
文章信息
接受发表：接受出版：2024 年 3 月 7 日。
发表于 2024 年 5 月 10 日：doi:10.1001/jamahealthforum.2024.0825
开放存取：这是一篇根据 CC-BY 许可条款发布的开放存取文章。@ 2024 Kosar CM et al.
通讯作者：Elizabeth M. White, APRN, PhD, Center for Gerontology & Health Care Research, Brown University School of Public Health, 121 S. Main St, Box G-S121-6, Providence, RI 02912 ( elizabeth_white@brown.edu)。
作者单位：罗德岛普罗维登斯布朗大学公共卫生学院卫生服务、政策与实践系（Kosar、Thapa、Santostefano、Gadbois、Oh、Gozalo、Rahman、White）；旧金山加利福尼亚大学护理学院社会行为科学系（Muench）。
作者贡献：Kosar和White博士可以查阅研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念与设计：科萨、穆恩奇、欧、拉赫曼、怀特
数据的获取、分析或解释：科萨、塔帕、穆恩奇、桑托斯特法诺、加德布瓦、戈扎罗、拉赫曼、怀特。
手稿起草：科萨、塔帕、拉赫曼、怀特
对手稿中重要的知识性内容进行严格审阅：Kosar、Muench、Santostefano、Gadbois、Oh、Gozalo、Rahman、White。
统计分析：科萨、塔帕、穆恩奇、桑托斯特法诺、戈扎洛、怀特。
获得资助：拉赫曼、怀特
行政、技术或物质支持：Santostefano, Gadbois, Oh, Rahman, White.
督导：拉赫曼、怀特
利益冲突披露：Kosar、Muench、Gadbois、Gozalo、Rahman、White 博士和 Santostefano 先生报告在所提交的工作之外接受了美国国家老龄化研究所 (NIA) 的资助。Gadbois 博士报告在提交的工作之外接受了联邦基金的资助。怀特博士报告在提交的工作之外接受了美国疾病与控制预防中心（Centers for Disease and Control Prevention）的资助，并且在提交的工作之外受雇于罗德岛 PACE 组织。未报告其他披露信息。
资金/支持：本研究得到了美国国立卫生研究院（NIA）RO1AGO65312 和 PO1AGO27296 号基金以及沃伦-阿尔伯特基金会（Warren Alpert Foundation）006963 号基金的资助。
资助方/赞助方的作用：资助者在研究的设计和实施；数据的收集、管理、分析和解释；稿件的准备、审核或批准；以及决定是否将稿件投稿发表等方面均未发挥作用。
数据共享声明：见补编 2。
参考文献
-
Carter MW, Porell FW.面临潜在可避免住院风险的弱势群体：患有阿尔茨海默病的养老院居民案例。Am J Alzheimers Dis Other Demen.2005;20(6):349-358. doi:10.1177/153331750502000605 -
Gozalo P、Teno JM、Mitchell SL 等：有认知问题的疗养院居民的临终转变。N Engl J Med.2011;365(13):1212-1221. doi:10.1056/NEJMsa1100347 -
Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB.养老院中的晚期痴呆症患者的死亡。Arch Intern Med.2004；164（3）：321-326。DOI：10.1001/archinte.164.3.321 -
Miller SC, Lima JC, Intrator O, Martin E, Bull J, Hanson LC.疗养院姑息关怀咨询与减少急症护理的使用及潜在的临终过渡负担。2016;64(11): 2280-2287. doi:10.1111/jgs.14469 -
Ouslander JG, Lamb G, Perloe M, et al. 潜在可避免的养老院居民住院：频率、原因和费用。J Am Geriatr Soc. 2010;58(4):627-635. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.02768.x -
阿尔茨海默氏症协会。2023 年阿尔茨海默病的事实和数据。Alzheimers Dement.2023;19(4):1598-1695. doi:10.1002/alz.13016 -
Jung HY, Qian Y, Katz PR, Casalino LP.2021;22(2):468-469.e1. Doi:10.1016/j.jamda.2020.10.006 -
Kottek A, Bates T, Spetz J. The Roles and Value of Geriatricians in Healthcare Teams：A Landscape Analysis.加州大学旧金山分校长期护理健康劳动力研究中心；2017年。 -
Katz PR, Ryskina K, Saliba D, et al. 美国养老院的医疗服务：当前和未来的实践。老年学家》。2021;61(4):595-604. doi:10.1093/geront/gnaa141 -
Ryskina KL, Polsky D, Werner RM.2012-2015年专门从事养老院护理的医生和进修医师。美国医学会杂志》。2017;318(20):2040-2042. doi:10.1001/jama.2017.13378 -
Teno JM、Gozalo PL、Trivedi AN、Mitchell SL、Bunker JN、Mor V. 2007 年至 2014 年专业护理机构专家人数的时间趋势。JAMA Intern Med.2017;177(9):1376-1378.
doi:10.1001/jamainternmed.2017.2136
-
Katz PR, Smith BJ, Gilberstadt NJ, Rust C, Rosasco R. Physician Practice characteristics influencing nurse practitioner and physician assistant care in nursing homes: a scoping review.J Am Med Dir Assoc. 2O23;24(5)：599-608. doi:10.1016/j.jamda.2023.02.013 -
Burl JB、Bonner A、Rao M、Khan AM。长期护理中的老年医学执业护士：管理性护理中的有效性示范》（Geriatric nurse practitioners in long-term care: demonstration of effectiveness in managed care.J Am Geriatr Soc. 1998;46(4):506-510.doi:10.1111/j.1532-5415.1998.tbO2475.x -
Kane RL、Keckhafer G、Flood S、Bershadsky B、Siadaty MS。Evercare 对医院使用的影响。J Am Geriatr Soc. 2003;51(10):1427-1434.doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51461.x -
Reuben DB, Schnelle JF, Buchanan JL, et al. Primary Care of Long-stay nursing home residents: approaches of three health maintenance organizations.J Am Geriatr Soc. 1999;47(2):131-138.
doi:10.1111/j.1532-5415.1999.tb04569.x
-
Mitchell SL、Teno JM、Roy J、Kabumoto G、Mor V. 与患有晚期认知障碍的养老院居民使用喂食管相关的临床和组织因素。JAMA.2003;290(1):73-80 doi:10.1001/jama.290.1.41 -
Xing J, Mukamel DB, Temkin-Greener H. 《养老院居民生命最后一年的住院情况：养老院特征与潜在可避免住院的差异》。J Am Geriatr Soc. 2013;61(11): 1900-1908. Doi:10.1111/jgs.12517 -
Bakerjian D. 高级护士对养老院居民的护理：文献综述。Res Gerontol Nurs.2008;1(3):177-185. doi:10.3928/19404921-20080701-04 -
美国执业护士协会。州执业环境。2018.访问日期：2018 年 12 月 21 日 https://www.aanp.org/advocacy/state/state-practice-environment -
Intrator O, Miller EA, Gadbois E, Acquah JK, Makineni R, Tyler D. 2000-2010年养老院执业护士和执业助理医师的发展趋势。Health Serv Res. 2015;50(6):1772-1786.
doi:10.1111/1475-6773.12410
-
Xue Y, Ye Z, Brewer C, Spetz J. 《州执业护士执业范围规定对医疗服务的影响：系统回顾》。Nurs Outlook.2016;64(1):71-85. doi:10.1016/j.outlook.2015.08.005 -
罗伯特-格雷厄姆家庭医学和初级保健政策研究中心。社会贫困指数（SDI）。2018 2023 年 9 月 21 日访问。https://www.graham-center.org/maps-data-tools/social-deprivation-index.html -
Griffith KN, Feyman Y, Auty SG, Crable EL, Levengood TW.美国阿片类药物分布、人口统计、医疗供应和医疗途径的县级数据。数据简报。2021;35:106779. doi:10.1016/j.dib.2021.106779 -
Intrator O, Hiris J, Berg K, Miller SC, Mor V. The residential history file: studying nursing home residents' longterm care histories.Doi:10.1111/j.1475-6773.2010.01194.x -
Buerhaus P, Perloff J, Clarke S, O'Reilly-Jacob M, Zolotusky G, DesRoches CM.执业护士和医生为医疗保险受益人提供的初级保健质量。Med Care.2018;56(6):484-490. doi:10.1097/MLR.0000000000000908 -
Perloff J、DesRoches CM、Buerhaus P.比较分配给初级护理执业护士和医生的医疗保险受益人的护理成本。Health Serv Res. 2016;51(4):1407-1423.
doi:10.1111/1475-6773.12425
-
国家档案馆。医生服务。42 CFR(2024)。2023 年 4 月 7 日访问。https://www.ecfr.gov/ current/title-42/chapter-IV/subchapter-G/part-483/subpart-B/section-483.30 -
McMichael BJ, Markowitz S. 《实现执业护士执业范围法律的统一分类》。Doi:10.1177/10775587221126777 -
Muench U、Whaley C、Coffman J、Spetz J.执业护士的执业范围与初级保健中慢性病用药的依从性。J Gen Intern Med.2021;36(2):478-486.
doi:10.1007/s11606-020-05963-3
-
Nguyen T、Muench U、Andraka-Christou B、Simon K、Bradford WD、Spetz J. 2016 年《阿片类药物法案》颁布后执业范围规定与执业护士开具丁丙诺啡处方之间的关联。Doi:10.1177/10775587211004311 -
Estrada LV, Agarwal M, Stone PW.养老院临终关怀中的种族/民族差异：系统性综述》（Racial/ethnic disparities in nursing home end-of-life care: a systematic review.J Am Med Dir Assoc. 2021;22(2):279-290.e1. Doi:10.1016/j.jamda.2020.12.005 -
达特茅斯医疗地图集》。美国医疗保健地理附录。1999 年 2021 年 12 月 3 日访问。https://data.dartmouthatlas.org/downloads/methods/geogappdx.pdf -
Ryskina KL、Liang J、Ritter AZ、Spetz J、Barnes H. 《州执业范围限制与养老院执业护士：2012-2019》。DOI:10.1093/haschl/qxae018。
补编 1 .
图 1.研究时间表
图 2.由执业护师进行的初级保健评估和管理就诊比例分布情况
图 3.研究时各州的执业范围规定
表 1.执业护士执业受限州与执业医师执业受限州以及执业护士有无签发 "禁止复苏命令 "权限州个人的粗略特征和调整后特征
表 2.按执业护士护理水平和执业范围规定分列的临终住院预测概率
表 3.执业护士护理水平与痴呆症疗养院住院患者临终结局之间的关系
表 4.限制执业与全面执业以及执业护师有权下达 "禁止复苏 "命令的州的调整后临终住院率
表 5.执业护师护理水平、执业范围规定及其与临终住院之间的互动关系
eTable 6.执业护士执业受限州与执业医师执业受限州以及执业护士有权下达 "禁止复苏 "命令州的调整后临终关怀注册率
表 7.执业护师护理水平、执业范围规定及其与临终关怀注册之间的关联
表 8.按执业护师护理级别和执业范围规定分列的高就诊量住院患者的调整后临终住院率
表 9.按执业护师护理级别和执业范围规定分列的调整后临终关怀注册率（访问量大的居民
增补件 2
数据共享声明
5 开放获取。这是一篇根据 CC-BY 许可条款发布的开放存取文章。