肘部外侧区域的解剖学
J.R. Ballesteros-Betancourt 医生
Ernest Lluch 医院,Calatayud(卡塔亚尤德)医疗中心 Zaragoza(萨拉戈萨)私立医院 QuintonSalud
奥·佩尼亚拉博士
COT 服务。贝加的圣文森特医院。
莫罗博士 马尔特·马丁尼
COT 服务 巴塞罗那临床医院 解剖学系。医学院。巴塞罗那大学。
曼努埃尔·卢萨·佩雷斯博士
COT 服务。巴塞罗那临床医院。 解剖学系。医学院。巴塞罗那大学。
骨元素
肱骨远端骨骺(“肱骨小头”)呈扁平状,并相对于骨体向前弯曲。内上髁或内上髁突比外上髁更突出,两者均位于关节囊之外,是侧副韧带和多种肌肉的起点:在内上髁处为屈腕旋前肌群(内上髁肌),在外上髁处为伸腕旋后肌群(外上髁肌)。在这些突起的近端,我们可以找到骨嵴,一个是位于外侧的 supraepicondylar 嵴,延续外侧缘;另一个是位于内侧的 supraepicondylar 嵴,延续肱骨内侧缘。在极少数情况下(1-3%),我们可能会发现内侧 supracondylar 突起,它位于肱骨前内侧或内侧缘的远端三分之一处,距离内上髁约 3-7 厘米(图 1)。 在肩胛骨喙突的腹侧,位于上述两个隆起之间,向内可以看到尺骨的滑车;在其旁边有一个小的肱骨滑车沟,它将滑车与肱骨小头分开,并与桡骨关节面边缘相关(图2)。
在尺骨鹰嘴的上方,有冠状窝,当肘关节屈曲时,该窝被尺骨冠突占据;在肱骨小头的上方,有桡骨窝,用于容纳桡骨的头部。在背侧,有鹰嘴窝,当肘关节伸展时,该窝容纳尺骨鹰嘴的尖端。在肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨颈之间的三角形区域,有一个柔软的部位,可通过此处进行肘关节穿刺和关节镜入路,这就是加斯顿点。在该三角形的底部,可以在前臂旋前和旋后运动时触及桡骨的头部和肱桡关节间隙。
桡骨近端的骨骺由一个圆形的头部组成,其一侧不规则,呈卵圆形,头部上方有一个关节凹,用于与肱骨相关节。
图 1. 在肱骨内侧缘可见 supraepitroclear 过程(*),这是在怀疑桡骨头部骨折的患者 X 线检查中偶然发现的。
图2. 肘关节的前部整体视图。 肱骨小头的关节面,以及用于尺骨和环状韧带的弧形关节面;后者除前外侧区域外,其余部分均被关节软骨覆盖。桡骨头的横截面在内侧略呈椭圆形。桡骨头的外周表面不规则地覆盖着关节软骨。当前臂处于中间旋转位置时,与尺骨桡切迹接触的外周区域具有最大高度,而当向前或向后移动时,覆盖有软骨的表面会逐渐减少,仅剩下外侧前部未被覆盖的部分;
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240^(@) 240^{\circ} 与尺骨相接,而其余的
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120^(@) 120^{\circ} 没有关节软骨,构成了 Hotchkiss 安全区,该区域被认为是放置用于桡骨颈或桡骨颈和头骨折的钢板的理想部位。这样可以保护关节面,并避免在前臂旋转运动中钢板与尺骨桡切迹发生碰撞。
桡骨头在继续形成体部之前变细,形成颈,颈具有
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15^(@) 15^{\circ} 的倾斜角度,远端形成桡骨粗隆 在肱二头肌沟内,肱二头肌腱在其最靠后和粗糙的区域处插入。其内侧和前侧被肱二头肌滑囊占据。在最大旋前位时,肱二头肌结节的背侧以及肱二头肌腱的插入处,可以通过后路入路同时触及。远端,桡骨体向后弯曲,以允许旋前运动,形成旋前曲。
鹰嘴突和内上髁位于关节线近端2到3厘米处;同样,肘部屈曲褶皱位于肘关节线近端约2厘米处,并与肱骨小头和滑车的纵轴深度相一致(图3)。
关节囊和韧带加强结构
纤维囊从前侧起始于桡骨和冠状突的上方,远端附着于桡骨环状韧带、冠状突的前缘以及尺骨窝的边缘;从后侧来看,纤维囊附着于鹰嘴窝边缘和鹰嘴。肱骨外上髁和外侧上髁是囊外的。前侧,纤维囊被一个外观纤细的前韧带加强,该韧带从两侧起源并在冠状突的附着处汇聚。在后侧也有增厚纤维,这些纤维从鹰嘴窝斜向延伸至鹰嘴的顶点,称为肱骨-鹰嘴韧带束(图 4 A 和 B)。 在关节囊和滑膜之间有一些脂肪堆积,形成垫状或脂肪团,位于前部和后部区域,将关节与覆盖它的肌肉结构分隔开。已描述了后部的尺骨突脂肪堆积和两个前部脂肪堆积,一个位于桡骨窝上方,另一个位于冠状窝上方。
这些脂肪垫是关节外的。肱三头肌(TB)和肱肌分别在肘关节屈曲和伸展时压迫或挤压这些脂肪垫。当肘关节屈曲 90 度时,在侧位 X 光片上可以看见冠状突脂肪垫,表现为一个三角形的透亮区,这并不意味着存在潜在的病理问题;相反,当看到尺骨鹰嘴脂肪垫时,在
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90% 90 \% %的情况下提示关节内积液,可能是由于外伤、感染或其他原因引起的(图 5)。
肘关节的关节囊容量为20-25立方厘米,在屈曲的中间位置(70-80
9
9
^(9) { }^{9} 度)时达到最大容量。在关节镜技术中,会在插入套管和器械之前进行关节扩张,以分离血管神经结构。肘关节镜手术的主要风险是损伤桡神经的高风险,该神经位于大约5-10
图3. 在进行有限前侧入路处理肘部骨折以进行复位和固定时,术中定位参考点(肱骨内上髁、肱骨外上髁和肱二头肌腱)以确定肱骨小头的坐标。请注意,屈曲褶皱与肱骨小头和滑车的中央轴一致。
图 4 A 和 B. 注入绿色乳胶的肘关节。A)屈曲位的侧视图。B)伸展位的前视图。前关节囊(1)位于髁突水平,内上髁(2),三角肌(3),桡骨环状韧带(4),后关节囊(5),尺骨鹰嘴(6),外上髁(7)。