Comparison of conventional and CT-based planning for intracavitary brachytherapy for cervical cancer: target volume coverage and organs at risk doses Σύγκριση του συμβατικού και του σχεδιασμού με βάση την αξονική τομογραφία για ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: κάλυψη του όγκου στόχου και δόσεις οργάνων σε κίνδυνο
Cem Onal*, Gungor Arslan ^(†){ }^{\dagger}, Erkan Topkan ^(†){ }^{\dagger}, Berrin Pehlivan ^(†){ }^{\dagger}, Melek Yavuz ^(†){ }^{\dagger}, Ezgi Oymak ^(†){ }^{\dagger} and Aydin Yavuz ^(†){ }^{\dagger} Cem Onal*, Gungor Arslan ^(†){ }^{\dagger} , Erkan Topkan ^(†){ }^{\dagger} , Berrin Pehlivan ^(†){ }^{\dagger} , Melek Yavuz ^(†){ }^{\dagger} , Ezgi Oymak ^(†){ }^{\dagger} και Aydin Yavuz ^(†){ }^{\dagger}
Address: Department of Radiation Oncology, Baskent University Medical Faculty, Adana, Turkey Διεύθυνση: Baskent University Medical Faculty, Άδανα, ΤουρκίαEmail: Cem Onal* - hcemonal@hotmail.com; Gungor Arslan - gungor_arslan@yahoo.com; Erkan Topkan - drerkantopkan@yahoo.com; Berrin Pehlivan - berrin_pehlivan@yahoo.com; Melek Yavuz - myavuz@baskent-adn.edu.tr; Ezgi Oymak - sezgio@yahoo.com; Aydin Yavuz - ayavuz@baskent-adn.edu.tr Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: Cem Onal* - hcemonal@hotmail.com, Gungor Arslan - gungor_arslan@yahoo.com, Erkan Topkan - drerkantopkan@yahoo.com, Berrin Pehlivan - berrin_pehlivan@yahoo.com, Melek Yavuz - myavuz@baskent-adn.edu.tr, Ezgi Oymak - sezgio@yahoo.com, Aydin Yavuz - ayavuz@baskent-adn.edu.tr.* Corresponding author †\dagger Equal contributors * Ανταποκρινόμενος συγγραφέας †\dagger Ισότιμοι συνεργάτες
Published: I July 2009 Δημοσιεύθηκε: I Ιούλιος 2009
Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2009, 28:95 doi:10.1186/1756-9966-28-95
This article is available from: http://www.jeccr.com/content/28/I/95 Αυτό το άρθρο είναι διαθέσιμο από: http://www.jeccr.com/content/28/I/95
Background: To compare intracavitary brachytherapy (ICBT) planning methods for cervical cancer, based on either orthogonal radiographs (conventional plan) or CT sections (CT plan); the comparison focused on target volume coverage and dose volume analysis of organs at risk (OARs), by representing point doses defined by the International Commission on Radiation Units and Measurement (ICRU) and dose volume histograms (DVHs) from 3D planning. Methods: We analyzed the dosimetric data for 62 conventional and CT-based ICBT plans. The gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) and organs at risk (OAR)s were contoured on the CT-plan. Point A and ICRU 38 rectal and bladder points were defined on reconstructed CT images. Ιστορικό: Η σύγκριση επικεντρώθηκε στην κάλυψη του όγκου στόχου και στην ανάλυση του όγκου δόσης των οργάνων σε κίνδυνο (OAR), με την αναπαράσταση σημειακών δόσεων που ορίζονται από τη Διεθνή Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας (ICRU) και ιστογράμματα όγκου δόσης (DVH) από τον τρισδιάστατο σχεδιασμό. Μέθοδοι: Αναλύσαμε τα δοσιμετρικά δεδομένα για 62 συμβατικά σχέδια και σχέδια ICBT με CT. Ο ακαθάριστος όγκος του όγκου (GTV), ο κλινικός όγκος-στόχος (CTV) και τα όργανα κινδύνου (OAR) σκιαγραφήθηκαν στο σχέδιο CT. Το σημείο Α και τα σημεία ICRU 38 του ορθού και της ουροδόχου κύστης καθορίστηκαν στις ανακατασκευασμένες εικόνες CT.
Results: Patients were categorized on the basis of whether the > 95%>95 \% isodose line of the point-A prescription dose encompassed the CTV (group I,n=24\mathrm{I}, \mathrm{n}=24 ) or not (group 2,n=382, \mathrm{n}=38 ). The mean GTV and CTV ( 8.1 cc and 20.6 cc ) were smaller in group 1 than in group 2(24.7cc2(24.7 \mathrm{cc} and 48.4 cc)(P)(P< 0.001<0.001 ). The mean percentage of GTV and CTV coverage with the 7 Gy isodose was 93.1%93.1 \% and 88.2%88.2 \% for all patients, and decreased with increasing tumor size and stage. The mean D2 and D5 rectum doses were 1.66 and 1.42 times higher than the corresponding ICRU point doses and the mean D2 and D5 bladder doses were 1.51 and 1.28 times higher. The differences between the ICRU dose and the D2 and D5 doses were significantly higher in group 2 than in group 1 for the bladder, but not for the rectum. Αποτελέσματα: Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν με βάση το αν η γραμμή > 95%>95 \% ισοδόσης της συνταγογραφούμενης δόσης του σημείου Α περιλάμβανε το CTV (ομάδα I,n=24\mathrm{I}, \mathrm{n}=24 ) ή όχι (ομάδα 2,n=382, \mathrm{n}=38 ). Το μέσο GTV και το CTV ( 8,1 cc και 20,6 cc ) ήταν μικρότερα στην ομάδα 1 από ό,τι στην ομάδα 2(24.7cc2(24.7 \mathrm{cc} και 48,4 cc )(P)(P< 0.001<0.001 ). Το μέσο ποσοστό κάλυψης του GTV και του CTV με την ισοδόση των 7 Gy ήταν 93.1%93.1 \% και 88.2%88.2 \% για όλους τους ασθενείς και μειώθηκε με την αύξηση του μεγέθους του όγκου και του σταδίου. Οι μέσες δόσεις D2 και D5 ορθού ήταν 1,66 και 1,42 φορές υψηλότερες από τις αντίστοιχες δόσεις σημείου ICRU και οι μέσες δόσεις D2 και D5 ουροδόχου κύστης ήταν 1,51 και 1,28 φορές υψηλότερες. Οι διαφορές μεταξύ της δόσης ICRU και των δόσεων D2 και D5 ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1 για την ουροδόχο κύστη, αλλά όχι για το ορθό.
Conclusion: The CT-plan is superior to the conventional plan in target volume coverage and appropriate evaluation of OARs, as the conventional plan overestimates tumor doses and underestimates OAR doses. Συμπέρασμα: καθώς το συμβατικό σχέδιο υπερεκτιμά τις δόσεις του όγκου και υποεκτιμά τις δόσεις των OAR.
Background Ιστορικό
Intracavitary brachytherapy (ICBT) with external radiotherapy (ERT) is an essential component of cervical cancer management and has a high therapeutic index by delivering a high dose to the primary cervical lesion and lower doses to adjacent organs, resulting in increased local control and survival without increased in toxicity [1-4]. However the doses delivered to tumor and normal tissues from ICBT are difficult to quantify accurately in conventional brachytherapy (BRT) planning. To ensure consistency in the reporting of ICBT applications in cervical cancer, the International Commission on Radiation Units and Measurement (ICRU) recommended a number of parameters for doses and volumes to be considered. These include points A and B , representing the doses in the parametria and the pelvic wall, and the rectal and bladder points representing the organs at risk (OARs), respectively [5]. Physicians have used these reference point doses to report treatment intensity and to estimate the maximal dose to normal tissues, which can predict late complications. However, the conventional plan in treating cervical cancer may not correspond with the individual extent of the tumor. This may result in either undercoverage of the tumor or overdosage of the surrounding normal tissue. Η ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία (ICBT) με εξωτερική ακτινοθεραπεία (ERT) αποτελεί βασικό συστατικό της αντιμετώπισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και έχει υψηλό θεραπευτικό δείκτη παρέχοντας υψηλή δόση στην πρωτοπαθή τραχηλική βλάβη και χαμηλότερες δόσεις στα παρακείμενα όργανα, με αποτέλεσμα αυξημένο τοπικό έλεγχο και επιβίωση χωρίς αυξημένη τοξικότητα [1-4]. Ωστόσο, οι δόσεις που παραδίδονται στον όγκο και στους φυσιολογικούς ιστούς από την ICBT είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν με ακρίβεια στον σχεδιασμό της συμβατικής βραχυθεραπείας (BRT). Για να διασφαλιστεί η συνέπεια στην αναφορά των εφαρμογών ICBT στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, η Διεθνής Επιτροπή για τις Μονάδες Ακτινοβολίας και τη Μέτρηση (ICRU) συνέστησε ορισμένες παραμέτρους για τις δόσεις και τους όγκους που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Αυτές περιλαμβάνουν τα σημεία Α και Β , που αντιπροσωπεύουν τις δόσεις στα παραμέτρους και το πυελικό τοίχωμα, και τα σημεία του ορθού και της ουροδόχου κύστης που αντιπροσωπεύουν τα όργανα κινδύνου (OAR), αντίστοιχα [5]. Οι γιατροί έχουν χρησιμοποιήσει αυτές τις δόσεις των σημείων αναφοράς για να αναφέρουν την ένταση της θεραπείας και να εκτιμήσουν τη μέγιστη δόση στους φυσιολογικούς ιστούς, η οποία μπορεί να προβλέψει τις όψιμες επιπλοκές. Ωστόσο, το συμβατικό σχέδιο στη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να μην αντιστοιχεί στην ατομική έκταση του όγκου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει είτε σε υποκάλυψη του όγκου είτε σε υπερδοσολογία του περιβάλλοντος φυσιολογικού ιστού.
A modern approach in treatment planning for cervical carcinoma is based on computed tomography (CT) sections and on a 3D dose distribution. This allows better assessment of dose distributions in different volumes, such as the gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV), and OARs (rectum, bladder, and intestines). Ling et al. published the first report describing the volumetric dose distributions from ICBT [6]. In 2004, guidelines were published for proposing image-based BRT for cervical cancer [2]. However, the results of the first preliminary studies indicated that a great deal can be learned from volumetric analysis of ICBT dose distributions [7-9]. Furthermore, the actual doses delivered to the tumor, bladder, and rectum during ICBT do not correlate well with those estimated from ICRU reference-dose calculations, demonstrating that the point A dose in conventional plans overestimates the target volume dose coverage and underestimates the OAR doses determined by CT plans [10-12]. Μια σύγχρονη προσέγγιση στο σχεδιασμό της θεραπείας για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας βασίζεται σε τομές υπολογιστικής τομογραφίας (CT) και σε τρισδιάστατη κατανομή της δόσης. Αυτό επιτρέπει την καλύτερη αξιολόγηση της κατανομής της δόσης σε διάφορους όγκους, όπως ο ακαθάριστος όγκος όγκου (GTV), ο κλινικός όγκος-στόχος (CTV) και οι OAR (ορθό, ουροδόχος κύστη και έντερα). Οι Ling et al. δημοσίευσαν την πρώτη έκθεση που περιγράφει τις ογκομετρικές κατανομές δόσης από την ICBT [6]. Το 2004 δημοσιεύθηκαν κατευθυντήριες γραμμές για την πρόταση BRT με βάση την εικόνα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [2]. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των πρώτων προκαταρκτικών μελετών έδειξαν ότι πολλά μπορούν να διδαχθούν από την ογκομετρική ανάλυση των κατανομών δόσης ICBT [7-9]. Επιπλέον, οι πραγματικές δόσεις που παρέχονται στον όγκο, την ουροδόχο κύστη και το ορθό κατά τη διάρκεια της ICBT δεν συσχετίζονται καλά με εκείνες που εκτιμώνται από τους υπολογισμούς δόσεων αναφοράς της ICRU, αποδεικνύοντας ότι η δόση σημείου Α στα συμβατικά σχέδια υπερεκτιμά την κάλυψη της δόσης του όγκου-στόχου και υποεκτιμά τις δόσεις OAR που προσδιορίζονται από τα σχέδια CT [10-12].
Although conventional treatment planning has generally yielded high tumor control rates, with a low frequency of major complications, a more accurate understanding of the radiation doses delivered during ICBT may lead to improved treatment outcomes. In an attempt to solve some of the problems that have limited the use of volumetric analysis of ICBT dose distributions and to achieve a better understanding of the treatments, we compared two treatment planning methods based on orthogonal radiographs (conventional plan) and CT sections (CT Αν και ο συμβατικός σχεδιασμός της θεραπείας έχει γενικά αποδώσει υψηλά ποσοστά ελέγχου του όγκου, με χαμηλή συχνότητα σοβαρών επιπλοκών, μια ακριβέστερη κατανόηση των δόσεων ακτινοβολίας που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της ICBT μπορεί να οδηγήσει σε βελτιωμένα αποτελέσματα της θεραπείας. Σε μια προσπάθεια να επιλύσουμε ορισμένα από τα προβλήματα που έχουν περιορίσει τη χρήση της ογκομετρικής ανάλυσης της κατανομής των δόσεων ICBT και να επιτύχουμε καλύτερη κατανόηση των θεραπειών, συγκρίναμε δύο μεθόδους σχεδιασμού της θεραπείας που βασίζονται σε ορθογώνιες ακτινογραφίες (συμβατικό σχέδιο) και τομές αξονικής τομογραφίας (CT
plan). The comparison was based on point doses defined by the ICRU and dose volume histograms (DVHs) from 3D planning. σχέδιο). Η σύγκριση βασίστηκε σε σημειακές δόσεις που ορίζονται από την ICRU και σε ιστογράμματα όγκου δόσης (DVH) από τον τρισδιάστατο σχεδιασμό.
Methods Μέθοδοι
Patient Characteristics Χαρακτηριστικά ασθενών
Between January 2008 and August 2008, 29 patients with uterine cervical cancer underwent radical concurrent chemoradiotherapy consisting of weekly cisplatin plus radiotherapy in the Department of Radiation Oncology at Baskent University in Adana, Turkey. Sixty-two BRT plans were evaluated. All patients were evaluated for staging with a thorough gynecological examination under anesthesia. Magnetic resonance imaging (MRI) was performed to assess local tumor extension and tumor size, and flouro-deoxyglucose (FDG) positron-emission tomography (PET-CT) was performed to assess lymph node and distant metastases. Baskent University’s Institutional Review Board approved this study design. Από τον Ιανουάριο του 2008 έως τον Αύγουστο του 2008, 29 ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υποβλήθηκαν σε ριζική ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία, αποτελούμενη από εβδομαδιαία σισπλατίνη και ακτινοθεραπεία, στο Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας του Πανεπιστημίου Baskent στα Άδανα της Τουρκίας. Αξιολογήθηκαν εξήντα δύο σχέδια BRT. Όλες οι ασθενείς αξιολογήθηκαν για σταδιοποίηση με ενδελεχή γυναικολογική εξέταση υπό αναισθησία. Πραγματοποιήθηκε απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) για την αξιολόγηση της τοπικής επέκτασης του όγκου και του μεγέθους του όγκου, και διενεργήθηκε τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων φλουρο-δεοξυγλυκόζης (FDG) (PET-CT) για την αξιολόγηση των λεμφαδένων και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Το Συμβούλιο Θεσμικού Ελέγχου του Πανεπιστημίου Baskent ενέκρινε αυτόν τον σχεδιασμό της μελέτης.
Treatment Θεραπεία
The treatment consists of a combination of ERT with concurrent weekly 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} cisplatin and high dose rate (HDR) BRT. All ERT was planned with a four-field box technique using a treatment planning system (Eclipse ^("® "){ }^{\text {® }}, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, USA). A total of 50.4 Gy (1.8 Gy/fr, daily, Monday through Friday) was delivered using 18-MV18-\mathrm{MV} photons. Brachytherapy was performed with a remote afterloading HDR unit with a radioactive Iridium-192 source (Varisource ^("® "){ }^{\text {® }}, Varian Medical Systems). The ICBT procedure was initiated at the end of ERT. The median amount of time between the completion of ERT and the first BRT application was 2 days (range 15 days). The planned dose per fraction was 7 Gy prescribed to point A, given in 4 fractions, and the BRT was delivered twice weekly. Η θεραπεία συνίσταται σε συνδυασμό ERT με ταυτόχρονη εβδομαδιαία 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} σισπλατίνη και BRT υψηλού ρυθμού δόσης (HDR). Όλη η ERT σχεδιάστηκε με την τεχνική τεσσάρων πεδίων box χρησιμοποιώντας ένα σύστημα σχεδιασμού θεραπείας (Eclipse ^("® "){ }^{\text {® }} , Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, ΗΠΑ). Χορηγήθηκαν συνολικά 50,4 Gy (1,8 Gy/fr, καθημερινά, από Δευτέρα έως Παρασκευή) με τη χρήση 18-MV18-\mathrm{MV} φωτονίων. Η βραχυθεραπεία πραγματοποιήθηκε με μια απομακρυσμένη μονάδα HDR μεταφόρτωσης με πηγή ραδιενεργού ιριδίου-192 (Varisource ^("® "){ }^{\text {® }} , Varian Medical Systems). Η διαδικασία ICBT ξεκίνησε στο τέλος της ERT. Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ της ολοκλήρωσης της ERT και της πρώτης εφαρμογής BRT ήταν 2 ημέρες (εύρος 15 ημέρες). Η προγραμματισμένη δόση ανά κλάσμα ήταν 7 Gy που είχε συνταγογραφηθεί στο σημείο Α, η οποία χορηγήθηκε σε 4 κλάσματα, και η BRT χορηγήθηκε δύο φορές την εβδομάδα.
A CT compatible Fletcher-Suit applicators were used during ICBT application and consisted of uterine tandem with various angles ( 15^(@),30^(@),45^(@)15^{\circ}, 30^{\circ}, 45^{\circ} ) and a pair of ovoids with various diameters (20, 25, 30 mm ). Before each application, a urinary catheter was inserted and the catheter balloon inflated with contrast media ( 7 mL ) to localize the bladder neck. Patients were not given specific instructions for rectal preparation, but they were encouraged to empty their bowels before a simulation procedure and before the next ICBT procedure. Appropriate anterior and posterior vaginal packing was used to fix the applicator position and to displace the bladder and rectum away from the vaginal applicators. After the intracavitary application, the applicator was fixed with a universal applicator clamping device (Varian ^("® "){ }^{\text {® }} ), which was underneath the patient. All patients underwent both conventional and 3D planning. To minimize patient movement during both the orthogonal films and CT scans, every attempt was Κατά την εφαρμογή της ICBT χρησιμοποιήθηκαν εφαρμογείς Fletcher-Suit συμβατοί με την αξονική τομογραφία, οι οποίοι αποτελούνταν από ένα tandem μήτρας με διάφορες γωνίες ( 15^(@),30^(@),45^(@)15^{\circ}, 30^{\circ}, 45^{\circ} ) και ένα ζεύγος ωοειδών με διάφορες διαμέτρους (20, 25, 30 mm ). Πριν από κάθε εφαρμογή, εισήχθη ουροκαθετήρας και το μπαλόνι του καθετήρα διογκώθηκε με σκιαγραφικό ( 7 mL ) για τον εντοπισμό του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Στους ασθενείς δεν δόθηκαν συγκεκριμένες οδηγίες για την προετοιμασία του ορθού, αλλά ενθαρρύνονταν να αδειάζουν το έντερό τους πριν από μια διαδικασία προσομοίωσης και πριν από την επόμενη διαδικασία ICBT. Χρησιμοποιήθηκε κατάλληλη πρόσθια και οπίσθια κολπική συσκευασία για τη σταθεροποίηση της θέσης του εφαρμοστή και τη μετατόπιση της ουροδόχου κύστης και του ορθού μακριά από τους κολπικούς εφαρμογείς. Μετά την ενδοκολπική εφαρμογή, ο εφαρμογέας σταθεροποιήθηκε με μια καθολική συσκευή σύσφιξης εφαρμογέα (Varian ^("® "){ }^{\text {® }} ), η οποία βρισκόταν κάτω από την ασθενή. Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν τόσο σε συμβατικό όσο και σε τρισδιάστατο σχεδιασμό. Για την ελαχιστοποίηση της κίνησης του ασθενούς τόσο κατά τη διάρκεια των ορθογώνιων φιλμ όσο και των αξονικών τομογραφιών, καταβλήθηκε κάθε δυνατή προσπάθεια
made to keep the applicator in position and to complete the entire procedure within the shortest possible time. First, patients underwent orthogonal radiographic pelvic films for dose calculation. During conventional dose calculation, CT scans of the pelvis were performed with CT compatible applicators. Since the applicators are CT compatible, the shields were not used in order to overcome artifacts during CT scans. για να διατηρείται ο εφαρμογέας στη θέση του και να ολοκληρώνεται ολόκληρη η διαδικασία εντός του συντομότερου δυνατού χρόνου. Αρχικά, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ορθογώνια ακτινογραφικά φιλμ πυέλου για τον υπολογισμό της δόσης. Κατά τον συμβατικό υπολογισμό της δόσης, πραγματοποιήθηκαν αξονικές τομογραφίες της πυέλου με εφαρμογείς συμβατούς με την αξονική τομογραφία. Δεδομένου ότι οι εφαρμογείς είναι συμβατοί με την αξονική τομογραφία, δεν χρησιμοποιήθηκαν οι ασπίδες προκειμένου να ξεπεραστούν τα τεχνουργήματα κατά τη διάρκεια των αξονικών τομογραφιών.
Conventional Planning Συμβατικός σχεδιασμός
All patients had traditional radiography based treatment plans. The radiation source position, point A (left and right), point B (left and right), and ICRU reference bladder and rectal points were inserted in the planning system using orthogonal radiographic films obtained with metallic dummy markers inserted inside the applicator. The ICRU bladder reference point was identified using a Foley catheter, with the balloon filled with 7.0 mL of contrast material. The rectal point was defined as 5 mm behind the posterior vaginal wall (ICRU reference point), which could be visualized by radiopaque gauze used for the vaginal packing. The 7 Gy dose was optimized to Point A without making any modifications, such as weighting. During conventional planning, the doses to point A (right and left) point B (right and left), and the bladder and rectum were calculated. At the same time, volumes of the dose matrix receiving 50% (3.5 Gy), 100% (7 Gy), 150% (10.5 Gy), and 200%200 \% ( 14 Gy ) of point A doses were computed. Όλοι οι ασθενείς είχαν παραδοσιακά σχέδια θεραπείας με βάση την ακτινογραφία. Η θέση της πηγής ακτινοβολίας, το σημείο Α (αριστερά και δεξιά), το σημείο Β (αριστερά και δεξιά) και τα σημεία αναφοράς ICRU της ουροδόχου κύστης και του ορθού εισήχθησαν στο σύστημα σχεδιασμού χρησιμοποιώντας ορθογώνια ακτινογραφικά φιλμ που ελήφθησαν με μεταλλικούς ομοίωμαδείκτες που εισήχθησαν στο εσωτερικό του εφαρμοστή. Το σημείο αναφοράς της ουροδόχου κύστης ICRU προσδιορίστηκε με τη χρήση καθετήρα Foley, με το μπαλόνι γεμάτο με 7,0 ml σκιαγραφικού υλικού. Το ορθικό σημείο ορίστηκε ως 5 mm πίσω από το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα (σημείο αναφοράς ICRU), το οποίο μπορούσε να απεικονιστεί με ακτινοσκιερή γάζα που χρησιμοποιήθηκε για την κολπική συσκευασία. Η δόση των 7 Gy βελτιστοποιήθηκε στο σημείο Α χωρίς να γίνουν τροποποιήσεις, όπως η στάθμιση. Κατά τον συμβατικό σχεδιασμό, υπολογίστηκαν οι δόσεις στο σημείο Α (δεξιά και αριστερά) στο σημείο Β (δεξιά και αριστερά) και στην ουροδόχο κύστη και το ορθό. Ταυτόχρονα, υπολογίστηκαν οι όγκοι της μήτρας δόσεων που έλαβαν το 50% (3,5 Gy), το 100% (7 Gy), το 150% (10,5 Gy) και το 200%200 \% ( 14 Gy ) των δόσεων του σημείου Α.
3D CT-Planning Σχεδιασμός 3D CT
A CT scan with 2.5-mm2.5-\mathrm{mm} slice thickness through the pelvis was performed for each HDR BRT in each patient with the CT compatible applicator in place. All CT slices were transferred, via a hospital network, to the treatment planning system (Brachyvision ^("® "){ }^{\text {® }} v 7.5, Varian Medical Systems) before a physician contoured the target volume and OARs on each slice of the CT scan. Dwell positions inside of the uterine tandem and ovoids were identified automatically from CT images using the planning system. The dose was optimized to target (CTV) minimum in order to receive at least prescribed 7 Gy. Delineation of the GTV was performed based on CT information at the time of the BRT and supported by clinical and radiographic findings, as recommended by ‘Image-guided Brachytherapy Working Group’[2]. The Working Group proposes that the primary GTV be that defined through imaging plus any clinically visualized or palpable tumor extensions. This volume is meant to include the entire determinable tumor (the primary tumor in the cervix and its extensions to the parametria as determined by MRI plus the clinical examination). A safety margin for the GTV, which defines the CTV at the time of BRT, was calculated. In practice, the CTV covers the cervix plus the presumed tumor extension, reflecting macroscopic and microscopic residual disease at the time Για κάθε HDR BRT σε κάθε ασθενή διενεργήθηκε αξονική τομογραφία με πάχος φέτας 2.5-mm2.5-\mathrm{mm} διαμέσου της πυέλου με τοποθετημένο τον συμβατό με την αξονική τομογραφία εφαρμοστή. Όλες οι τομές της CT μεταφέρθηκαν, μέσω νοσοκομειακού δικτύου, στο σύστημα σχεδιασμού θεραπείας (Brachyvision ^("® "){ }^{\text {® }} v 7.5, Varian Medical Systems) πριν ένας ιατρός σκιαγραφήσει τον όγκο-στόχο και τα OARs σε κάθε τομή της CT. Οι θέσεις παραμονής στο εσωτερικό του τάντεμ και των ωοειδών της μήτρας προσδιορίστηκαν αυτόματα από τις εικόνες αξονικής τομογραφίας με τη χρήση του συστήματος σχεδιασμού. Η δόση βελτιστοποιήθηκε στο ελάχιστο του στόχου (CTV), προκειμένου να ληφθούν τουλάχιστον τα προβλεπόμενα 7 Gy. Η οριοθέτηση του GTV πραγματοποιήθηκε με βάση τις πληροφορίες της CT κατά τη στιγμή της BRT και υποστηριζόμενη από κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα, όπως συνιστάται από την "Ομάδα εργασίας για την καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία"[2]. Η Ομάδα Εργασίας προτείνει ως πρωτογενές GTV να είναι αυτό που ορίζεται μέσω της απεικόνισης συν τυχόν κλινικά απεικονιζόμενες ή ψηλαφητές επεκτάσεις του όγκου. Ο όγκος αυτός εννοείται ότι περιλαμβάνει ολόκληρο τον προσδιορίσιμο όγκο (τον πρωτοπαθή όγκο στον τράχηλο της μήτρας και τις επεκτάσεις του στα παραμέτρους, όπως προσδιορίζονται με τη μαγνητική τομογραφία συν την κλινική εξέταση). Υπολογίστηκε ένα περιθώριο ασφαλείας για το GTV, το οποίο καθορίζει το CTV κατά τη στιγμή της BRT. Στην πράξη, το CTV καλύπτει τον τράχηλο της μήτρας συν την υποτιθέμενη επέκταση του όγκου, αντανακλώντας τη μακροσκοπική και μικροσκοπική υπολειμματική νόσο κατά τη στιγμή
of BRT, which was proposed by the working group [2]. If the tumor extension at diagnosis was confined to the cervix proper, the CTV simply included the whole cervix. If there was parametrial infiltration, the depth of infiltration was estimated, and the safety margin was modified according to the parametrial infiltration depth. If the images showed a normal configuration of the corpus uteri, only the central part of the corpus was enclosed. If there was involvement of the fornices or the proximal vagina, these parts were included as well. Moreover, intraobserver variability was also assessed on 10 sample plans by a blind repetition of CTV contouring on randomly chosen CT scans. The average intraobserver variability was 0.5 mm and 0.7 mm for the cranial and caudal margins, respectively, with a maximum 0.9 mm intra-observer variation at the caudal limit of the CTV, which is in close proximity with literature findings [13,14]. της BRT, η οποία προτάθηκε από την ομάδα εργασίας [2]. Εάν η επέκταση του όγκου κατά τη διάγνωση περιοριζόταν στον ίδιο τον τράχηλο της μήτρας, το CTV περιελάμβανε απλώς ολόκληρο τον τράχηλο της μήτρας. Εάν υπήρχε παραμετρική διήθηση, εκτιμήθηκε το βάθος διήθησης και το περιθώριο ασφαλείας τροποποιήθηκε ανάλογα με το βάθος της παραμετρικής διήθησης. Εάν οι εικόνες έδειχναν φυσιολογική διαμόρφωση του σώματος της μήτρας, περικλείονταν μόνο το κεντρικό τμήμα του σώματος. Εάν υπήρχε εμπλοκή των ανελκτήρων ή του εγγύς κόλπου, συμπεριλαμβάνονταν και αυτά τα τμήματα. Επιπλέον, η παραλλακτικότητα εντός του παρατηρητή αξιολογήθηκε επίσης σε 10 σχέδια δείγματος με τυφλή επανάληψη της διαμόρφωσης του περιγράμματος CTV σε τυχαία επιλεγμένες αξονικές τομογραφίες. Η μέση διακύμανση εντός του παρατηρητή ήταν 0,5 mm και 0,7 mm για το κρανιακό και το ουραίο όριο, αντίστοιχα, με μέγιστη διακύμανση εντός του παρατηρητή 0,9 mm στο ουραίο όριο του CTV, η οποία βρίσκεται σε κοντινή απόσταση με τα βιβλιογραφικά ευρήματα [13,14].
Besides GTV, the external contour of the bladder, rectum, sigmoid colon, and small bowel in the pelvis were delineated on each CT slice by one physician. In this study, the rectum was delineated from the anal verge to the rectosigmoid junction, and the sigmoid colon was defined as the large bowel above the rectum to the level of the lumbosacral interspace. The bowel excluding the sigmoid colon and rectum in the pelvis was defined as small bowel. Εκτός από το GTV, το εξωτερικό περίγραμμα της ουροδόχου κύστης, του ορθού, του σιγμοειδούς κόλου και του λεπτού εντέρου στην πύελο περιγράφηκε σε κάθε τομή αξονικής τομογραφίας από έναν ιατρό. Σε αυτή τη μελέτη, το ορθό οριοθετήθηκε από το πρωκτικό άκρο έως την ορθοσιγμοειδή συμβολή και το σιγμοειδές κόλον ορίστηκε ως το παχύ έντερο πάνω από το ορθό έως το επίπεδο του οσφυοϊερού μεσοδιαστήματος. Το έντερο εκτός του σιγμοειδούς κόλου και του ορθού στην πύελο ορίστηκε ως λεπτό έντερο.
After the ICRU reference points were identified on orthogonal films, they were transposed to CT images by co-registering the orthogonal films and digitally reconstructed radiographs (DRRs) obtained from CT scans. By this method, the point A dose simply transferred from the conventional plan to the conformal plan and then coverage compared. For co-registration, the software required the user to identify an origin, which was the external os in this study. As the external os was digitized on radiograph and CT, all reference points marked on orthogonal films were automatically transferred to CT films. Αφού προσδιορίστηκαν τα σημεία αναφοράς ICRU σε ορθογώνια φιλμ, μεταφέρθηκαν σε εικόνες αξονικής τομογραφίας με συν-καταγραφή των ορθογώνιων φιλμ και των ψηφιακά ανακατασκευασμένων ακτινογραφιών (DRR) που ελήφθησαν από αξονικές τομογραφίες. Με τη μέθοδο αυτή, η δόση του σημείου Α απλώς μεταφέρθηκε από το συμβατικό σχέδιο στο σύμμορφο σχέδιο και στη συνέχεια συγκρίθηκε η κάλυψη. Για τη συν-καταχώριση, το λογισμικό απαιτούσε από τον χρήστη να προσδιορίσει μια προέλευση, η οποία στην παρούσα μελέτη ήταν το εξωτερικό οστό. Καθώς το εξωτερικό οστό ψηφιοποιήθηκε στην ακτινογραφία και στην αξονική τομογραφία, όλα τα σημεία αναφοράς που σημειώθηκαν στα ορθογώνια φιλμ μεταφέρθηκαν αυτόματα στα φιλμ αξονικής τομογραφίας.
The DVHs of tumor volumes and OARs were created for each application. The volumes were calculated for the dose matrices receiving 50% (3.5 Gy), 100% (7 Gy), 150%150 \% ( 10.5 Gy), and 200%200 \% ( 14 Gy) of the point-A doses obtained from the conventional plan and the 3D CT plan. The extent of tumor coverage within the prescribed 7 Gy isodose volume obtained from orthogonal films and CT were compared. To compare the respective ICRU rectal and bladder point doses with the 3D volume dose, the minimum dose value in the 2.0-cc2.0-\mathrm{cc} volume receiving the highest dose (D2) was determined from DVHs for bladder, rectum. The dose of a 5-cc5-\mathrm{cc} volume (D5), which is defined as the minimum dose value in the 5.0-cc volume receiving the highest dose, was also calculated, because this volume was previously reported as the minimal volume required for fistula formation [7,8,15]. The Student’s Για κάθε εφαρμογή δημιουργήθηκαν τα DVH των όγκων όγκου και των OAR. Οι όγκοι υπολογίστηκαν για τις μήτρες δόσης που έλαβαν το 50% (3,5 Gy), το 100% (7 Gy), 150%150 \% ( 10,5 Gy) και 200%200 \% ( 14 Gy) των δόσεων σημείου Α που ελήφθησαν από το συμβατικό σχέδιο και το σχέδιο 3D CT. Συγκρίθηκε ο βαθμός κάλυψης του όγκου εντός του προβλεπόμενου όγκου ισοδυνάμων δόσεων 7 Gy που ελήφθησαν από ορθογώνια φιλμ και CT. Για να συγκριθούν οι αντίστοιχες σημειακές δόσεις ICRU του ορθού και της ουροδόχου κύστης με τη δόση του 3D όγκου, προσδιορίστηκε η ελάχιστη τιμή δόσης στον 2.0-cc2.0-\mathrm{cc} όγκο που έλαβε την υψηλότερη δόση (D2) από τα DVH για την ουροδόχο κύστη, το ορθό. Υπολογίστηκε επίσης η δόση ενός 5-cc5-\mathrm{cc} όγκου (D5), η οποία ορίζεται ως η ελάχιστη τιμή δόσης στον όγκο των 5,0 κ.εκ. που λαμβάνει την υψηλότερη δόση, επειδή αυτός ο όγκος έχει αναφερθεί προηγουμένως ως ο ελάχιστος όγκος που απαιτείται για τη δημιουργία συριγγίου [7,8,15]. Το Student's tt test was performed for comparison of GTV, CTV, rectum, bladder, sigmoid colon, and small bowel volumes between groups. A comparison of the conventional plan and CT-plan was performed using the Wilcoxon signedranks test for all doses and volumes. PP values less than 0.05 were considered statistically significant. tt τεστ πραγματοποιήθηκε για τη σύγκριση των όγκων GTV, CTV, ορθού, ουροδόχου κύστης, σιγμοειδούς κόλου και λεπτού εντέρου μεταξύ των ομάδων. Η σύγκριση του συμβατικού πλάνου και του πλάνου CT πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του Wilcoxon signedranks test για όλες τις δόσεις και τους όγκους. Οι τιμές PP μικρότερες από 0,05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές.
Results Αποτελέσματα
The mean age of the patients was 56 years (range, 26-77 years). Tumor stage was evaluated according to the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification [16]. Two patients (7%) had Stage IB_(2),3\mathrm{IB}_{2}, 3 (10%) had Stage IIA, 15 (52%) had Stage IIB, 1 (3%) had Stage IIIA, and 8(28%)8(28 \%) had Stage IIIB disease. Plans were categorized into group 1 ( n=24,39%n=24,39 \% ), where > 95%95 \% of the isodose line prescribed to point A in the conventional plan encompassed the CTV, and group 2(n=38,61%)2(\mathrm{n}=38,61 \%), where < 95%<95 \% of the prescribed point-A dose on the CT plan encompassed the CTV. The mean GTV and CTV in all patients were 14.1 cc ( 2.1-38.2cc2.1-38.2 \mathrm{cc} ) and 36.3 cc (9.7-80.0 cc), respectively. The mean GTV, CTV, rectum, bladder, sigmoid, and bowel volumes according to groups are presented in Table 1. The mean GTV and CTV were smaller in group 1 than in group 2 ( P < 0.001P<0.001 ). The rectum, bladder, sigmoid colon, and small bowel volumes in all patients were 81.6cc(37.5-177.6cc),60.3cc(30.1-114.5cc)81.6 \mathrm{cc}(37.5-177.6 \mathrm{cc}), 60.3 \mathrm{cc}(30.1-114.5 \mathrm{cc}), 40.2cc(10.8-62.8cc)40.2 \mathrm{cc}(10.8-62.8 \mathrm{cc}), and 499.6 (158.1-973.3 cc), respectively. No significant differences were found between groups 1 and 2 in mean OAR volumes (Table 1). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 56 έτη (εύρος 26-77 έτη). Το στάδιο του όγκου αξιολογήθηκε σύμφωνα με την ταξινόμηση της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO) [16]. Δύο ασθενείς (7%) είχαν στάδιο IB_(2),3\mathrm{IB}_{2}, 3 (10%) είχαν στάδιο IIA, 15 (52%) είχαν στάδιο IIB, 1 (3%) είχε στάδιο IIIA και 8(28%)8(28 \%) είχε στάδιο IIIB της νόσου. Τα σχέδια κατηγοριοποιήθηκαν στην ομάδα 1 ( n=24,39%n=24,39 \% ), όπου > 95%95 \% της γραμμής ισοδυνάμων δόσεων που συνταγογραφήθηκε στο σημείο Α στο συμβατικό σχέδιο περιελάμβανε το CTV, και στην ομάδα 2(n=38,61%)2(\mathrm{n}=38,61 \%) , όπου < 95%<95 \% της συνταγογραφούμενης δόσης του σημείου Α στο σχέδιο αξονικής τομογραφίας περιελάμβανε το CTV. Ο μέσος όρος του GTV και του CTV σε όλους τους ασθενείς ήταν 14,1 cc ( 2.1-38.2cc2.1-38.2 \mathrm{cc} ) και 36,3 cc (9,7-80,0 cc), αντίστοιχα. Οι μέσοι όγκοι GTV, CTV, ορθού, ουροδόχου κύστης, σιγμοειδούς και εντέρου σύμφωνα με τις ομάδες παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Ο μέσος όρος GTV και CTV ήταν μικρότερος στην ομάδα 1 από ό,τι στην ομάδα 2 ( P < 0.001P<0.001 ). Οι όγκοι του ορθού, της ουροδόχου κύστης, του σιγμοειδούς κόλου και του λεπτού εντέρου σε όλους τους ασθενείς ήταν 81.6cc(37.5-177.6cc),60.3cc(30.1-114.5cc)81.6 \mathrm{cc}(37.5-177.6 \mathrm{cc}), 60.3 \mathrm{cc}(30.1-114.5 \mathrm{cc}) , 40.2cc(10.8-62.8cc)40.2 \mathrm{cc}(10.8-62.8 \mathrm{cc}) και 499,6 (158,1-973,3 cc), αντίστοιχα. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων 1 και 2 στους μέσους όγκους του ΟΑΡ (πίνακας 1).
The volumes of the dose matrices for all patients receiving 50%(3.5Gy),100%(7Gy),150%(10.5Gy)50 \%(3.5 \mathrm{~Gy}), 100 \%(7 \mathrm{~Gy}), 150 \%(10.5 \mathrm{~Gy}), and 200%200 \% ( 14 Gy ) of the point-A doses are shown in Figure 1. The mean isodose volumes at 3.5 and 7 Gy were significantly larger by CT-planning than by conventional planning ( P <P< 0.001 and P=0.01P=0.01, respectively). However, no difference was found between conventional planning and CT-planning for the 10.5 and 14 Gy isodose volumes. Table 2 shows the volumes of the dose matrices receiving 50%50 \% (3.5 Gy), 100% ( 7 Gy ), 150% ( 10.5 Gy ), and 200% ( 14 Οι όγκοι των πινάκων δόσης για όλους τους ασθενείς που έλαβαν 50%(3.5Gy),100%(7Gy),150%(10.5Gy)50 \%(3.5 \mathrm{~Gy}), 100 \%(7 \mathrm{~Gy}), 150 \%(10.5 \mathrm{~Gy}) , και 200%200 \% ( 14 Gy ) των δόσεων του σημείου Α παρουσιάζονται στο Σχήμα 1. Οι μέσοι όγκοι των ισοδυνάμων δόσεων στα 3,5 και 7 Gy ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι με CT-σχεδιασμό από ό,τι με συμβατικό σχεδιασμό ( P <P< 0,001 και P=0.01P=0.01 , αντίστοιχα). Ωστόσο, δεν διαπιστώθηκε καμία διαφορά μεταξύ συμβατικού σχεδιασμού και CT-σχεδιασμού για τους όγκους ισοδόσεων 10,5 και 14 Gy. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται οι όγκοι των μητρών δόσης που έλαβαν 50%50 \% (3,5 Gy), 100% ( 7 Gy ), 150% ( 10,5 Gy ) και 200% ( 14
Table I: Mean values of GTV, CTV, and rectum, bladder, sigmoid colon, and small bowel volumes according to groups. Πίνακας Ι: Μέσες τιμές GTV, CTV και όγκων ορθού, ουροδόχου κύστης, σιγμοειδούς κόλου και λεπτού εντέρου ανάλογα με τις ομάδες.
*Abbreviations: GTV = gross tumor volume, CTV = clinical target volume, Group I = CTV coverage > 95% isodose line prescribed to point A, Group 2 = CTV coverage < 95% isodose line prescribed to point A. *Συντομογραφίες: Ομάδα Ι = κάλυψη CTV > 95% ισοδοσιακής γραμμής που έχει συνταγογραφηθεί στο σημείο Α, Ομάδα 2 = κάλυψη CTV < 95% ισοδοσιακής γραμμής που έχει συνταγογραφηθεί στο σημείο Α.
Table 2: The volumes of the dose matrix receiving 50% (3.5 Gy), 100% ( 7 Gy ), 150%150 \% ( 10.5 Gy ), and 200% ( 14 Gy ) of point-A doses obtained from the conventional plan and the 3D CT plan according to groups. Πίνακας 2: Οι όγκοι της μήτρας δόσης που λαμβάνουν το 50% (3,5 Gy), το 100% ( 7 Gy ), το 150%150 \% ( 10,5 Gy ) και το 200% ( 14 Gy ) των δόσεων σημείου Α που λαμβάνονται από το συμβατικό σχέδιο και το σχέδιο τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας ανάλογα με τις ομάδες.
*Abbreviations: Group I = CTV coverage > 95% isodose line prescribed to point A, Group 2=2= CTV coverage < 95% isodose line prescribed to point A . *Συντομογραφίες: Ομάδα 2=2= Κάλυψη CTV < 95% γραμμή ισοδυνάμου δόσης που έχει συνταγογραφηθεί στο σημείο Α .
Gy) of the point-A doses obtained from the conventional plan and 3D CT plan according to groups. With the conventional plan, the dose matrices receiving 50%, 100%, 150%150 \%, and 200%200 \% did not differ between groups. In both groups, the 7 Gy isodose volumes were significantly larger with the CT plan than with the conventional plan: 191.1 vs. 132.4cc(P=0.02)132.4 \mathrm{cc}(P=0.02), respectively, in group 1 , and 266.8 vs. 137.4cc(P < 0.001)137.4 \mathrm{cc}(P<0.001), respectively, in group 2. Gy) των δόσεων σημείου Α που λαμβάνονται από το συμβατικό σχέδιο και το σχέδιο τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας ανάλογα με τις ομάδες. Με το συμβατικό σχέδιο, οι μήτρες δόσεων που έλαβαν 50%, 100%, 150%150 \% και 200%200 \% δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Και στις δύο ομάδες, οι όγκοι ισοδόσεων 7 Gy ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι με το σχέδιο CT από ό,τι με το συμβατικό σχέδιο: 191,1 έναντι 132.4cc(P=0.02)132.4 \mathrm{cc}(P=0.02) , αντίστοιχα, στην ομάδα 1 , και 266,8 έναντι 137.4cc(P < 0.001)137.4 \mathrm{cc}(P<0.001) , αντίστοιχα, στην ομάδα 2.
Target volume coverage Κάλυψη όγκου στόχου
When the dose was prescribed to point A , the mean percentage of GTV and CTV encompassed within the 7 Gy isodose level was 93.1%93.1 \% ( 74.4-100%74.4-100 \% ) and 88.2%88.2 \% ( 58.8-58.8-100%100 \% ) with CT plan respectively. The target volume coverage was inversely related to the volume of the target and the extension of tumor (Figures 2 and 3). In patients with larger tumors or tumors extending to the vagina or parametrium, the 7 Gy isodose line was more likely to not fully cover the GTV (Pearson correlation: -0.82,P < 0.001-0.82, P<0.001 ) and CTV (Pearson correlation: -0.80,P < 0.001-0.80, P<0.001 ) obtained from CT. Όταν η δόση συνταγογραφήθηκε στο σημείο Α , το μέσο ποσοστό του GTV και του CTV που περικλείεται εντός του επιπέδου ισοδόσης των 7 Gy ήταν 93.1%93.1 \% ( 74.4-100%74.4-100 \% ) και 88.2%88.2 \% ( 58.8-58.8-100%100 \% ) με σχέδιο CT αντίστοιχα. Η κάλυψη του όγκου του στόχου σχετιζόταν αντιστρόφως ανάλογα με τον όγκο του στόχου και την επέκταση του όγκου (Εικόνες 2 και 3). Σε ασθενείς με μεγαλύτερους όγκους ή όγκους που εκτείνονταν στον κόλπο ή το παραμήτριο, η γραμμή ισοδόσεων 7 Gy ήταν πιο πιθανό να μην καλύπτει πλήρως το GTV (συσχέτιση Pearson: -0.82,P < 0.001-0.82, P<0.001 ) και το CTV (συσχέτιση Pearson: -0.80,P < 0.001-0.80, P<0.001 ) που λαμβάνεται από την CT.
The mean GTV volumes according to stages were, 7.3 cc (3.5-11.9cc)(3.5-11.9 \mathrm{cc}) for IB_(2),11.8cc(5.1-34.6cc)\mathrm{IB}_{2}, 11.8 \mathrm{cc}(5.1-34.6 \mathrm{cc}) for IIA, 13.8 cc ( 6.1-36.5cc6.1-36.5 \mathrm{cc} ) for IIB, 15.2 cc ( 7.8-34.2cc7.8-34.2 \mathrm{cc} ) for IIIA, and 26.2 cc ( 7.6-48.27.6-48.2 cc) for IIIB diseases. Since GTVs were larger with the more advanced clinical stages, the GTV coverage with the 7 Gy isodose volumes decreased with increased tumor size and more advanced stage (Table 3). For stages IB_(2)\mathrm{IB}_{2}, IIA, IIB, IIIA, and IIIB, the mean CTV was 23.8 cc ( 12.6-33.912.6-33.9 cc), 31.0 cc ( 17.5-72.517.5-72.5 cc), 32.1 cc ( 18.1-74.218.1-74.2 cc), 37.3 cc ( 15.8-74.515.8-74.5 cc), and 56.0 cc ( 22.6-22.6-89.9cc)89.9 \mathrm{cc}), respectively. Similarly the CTV coverage with the 7 Gy isodose volumes diminished with more advanced stage (Table 3). Οι μέσοι όγκοι GTV σύμφωνα με τα στάδια ήταν, 7,3 cc (3.5-11.9cc)(3.5-11.9 \mathrm{cc}) για IB_(2),11.8cc(5.1-34.6cc)\mathrm{IB}_{2}, 11.8 \mathrm{cc}(5.1-34.6 \mathrm{cc}) για IIA, 13,8 cc ( 6.1-36.5cc6.1-36.5 \mathrm{cc} ) για IIB, 15,2 cc ( 7.8-34.2cc7.8-34.2 \mathrm{cc} ) για IIIA και 26,2 cc ( 7.6-48.27.6-48.2 cc) για IIIB νόσους. Δεδομένου ότι τα GTV ήταν μεγαλύτερα με τα πιο προχωρημένα κλινικά στάδια, η κάλυψη του GTV με τους όγκους ισοδόσεων 7 Gy μειώθηκε με την αύξηση του μεγέθους του όγκου και το πιο προχωρημένο στάδιο (πίνακας 3). Για τα στάδια IB_(2)\mathrm{IB}_{2} , IIA, IIB, IIIA και IIIB, η μέση CTV ήταν 23,8 cc ( 12.6-33.912.6-33.9 cc), 31,0 cc ( 17.5-72.517.5-72.5 cc), 32,1 cc ( 18.1-74.218.1-74.2 cc), 37,3 cc ( 15.8-74.515.8-74.5 cc) και 56,0 cc ( 22.6-22.6-89.9cc)89.9 \mathrm{cc}) , αντίστοιχα. Ομοίως, η κάλυψη του CTV με τους όγκους ισοδόσεων 7 Gy μειώθηκε με το πιο προχωρημένο στάδιο (πίνακας 3).
*Abbreviations: CP=\mathrm{CP}= conventional plan,CT-P=\mathrm{plan}, \mathrm{CT}-\mathrm{P}= clinical target volume based threedimensional plan *Συντομογραφίες: CP=\mathrm{CP}= συμβατικό plan,CT-P=\mathrm{plan}, \mathrm{CT}-\mathrm{P}= τρισδιάστατο σχέδιο με βάση τον κλινικό όγκο-στόχο
Figure I Σχήμα I
Mean values of isodose volumes covering 50%, 100%, 150% and 200% of prescribed Point A 7 Gy dose. Μέσες τιμές των όγκων ισοδόσεων που καλύπτουν το 50%, 100%, 150% και 200% της συνταγογραφούμενης δόσης 7 Gy του σημείου Α.
Rectum doses Δόσεις ορθού
We compared the ICRU rectum and bladder point doses, based on the conventional plan, with the D2 and D5 of the rectum and bladder, based on the CT-plan. The mean ICRU rectal dose obtained from the conventional plan for all patients was 5.0Gy(2.2-10.7Gy)5.0 \mathrm{~Gy}(2.2-10.7 \mathrm{~Gy}), and the mean D 2 and D 5 of the rectum obtained from the 3D plan were 8.3 Gy (5.1-12.3 Gy) and 7.1 Gy (4.5-11.1 Gy), respectively. The mean D2 and D5 of the rectum were 1.66 and 1.42 times higher than the mean ICRU rectum dose. The paired difference between ICRU rectum point dose and D2 ( P <P<0.001)0.001), and D5 ( P < 0.001P<0.001 ) demonstrated a significant difference for all patients (Table 4). Συγκρίναμε τις σημειακές δόσεις ICRU του ορθού και της ουροδόχου κύστης, με βάση το συμβατικό σχέδιο, με τις δόσεις D2 και D5 του ορθού και της ουροδόχου κύστης, με βάση το σχέδιο CT. Η μέση δόση ICRU του ορθού που ελήφθη από το συμβατικό σχέδιο για όλους τους ασθενείς ήταν 5.0Gy(2.2-10.7Gy)5.0 \mathrm{~Gy}(2.2-10.7 \mathrm{~Gy}) , και οι μέσες τιμές D2 και D5 του ορθού που ελήφθησαν από το τρισδιάστατο σχέδιο ήταν 8,3 Gy (5,1-12,3 Gy) και 7,1 Gy (4,5-11,1 Gy), αντίστοιχα. Οι μέσες τιμές D 2 και D 5 του ορθού ήταν 1,66 και 1,42 φορές υψηλότερες από τη μέση δόση ορθού ICRU. Η ζευγαρωτή διαφορά μεταξύ της δόσης σημείου ICRU ορθού και της D2 ( P <P<0.001)0.001) , και D5 ( P < 0.001P<0.001 ) κατέδειξε σημαντική διαφορά για όλους τους ασθενείς (πίνακας 4).
The mean rectum ICRU point doses and D2 and D5 values did not differ significantly between groups 1 and 2 (Table 4). However, within each group, the differences between the ICRU rectum dose and D2, and between the ICRU rectum dose and D5 were significant. The differences in rectum doses between ICRU and D2, and ICRU and D5 were greater in group 2 than in group 1, but this did not reach statistical significance (Table 5). Οι μέσες δόσεις των σημείων ICRU του ορθού και οι τιμές D2 και D5 δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων 1 και 2 (πίνακας 4). Ωστόσο, εντός κάθε ομάδας, οι διαφορές μεταξύ της δόσης ICRU ορθού και της D2 και μεταξύ της δόσης ICRU ορθού και της D5 ήταν σημαντικές. Οι διαφορές στις δόσεις ορθού μεταξύ ICRU και D2 και ICRU και D5 ήταν μεγαλύτερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1, αλλά αυτό δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα (πίνακας 5).
Bladder doses Δόσεις ουροδόχου κύστης
The mean ICRU bladder dose and D2 and D5 of the bladder for all patients were 6.1 Gy (2.9-8.7 Gy), 9.2 Gy (7.612.9 Gy ), and 7.2 Gy (3.4-10.9 Gy), respectively. The Η μέση δόση ICRU ουροδόχου κύστης και D2 και D5 της ουροδόχου κύστης για όλους τους ασθενείς ήταν 6,1 Gy (2,9-8,7 Gy), 9,2 Gy (7,612,9 Gy ) και 7,2 Gy (3,4-10,9 Gy), αντίστοιχα. Το
mean D2 and D5 of the bladder were 1.51 and 1.28 times higher than the mean ICRU bladder dose (6.1 Gy and 5.6 Gy). The differences of means between the ICRU bladder dose points from the conventional plan and the D2 ( p <p<0.001)0.001) and D5 ( p < 0.001p<0.001 ) of the bladder from the CT plan were statistically significant. οι μέσες δόσεις D2 και D5 της ουροδόχου κύστης ήταν 1,51 και 1,28 φορές υψηλότερες από τη μέση δόση ICRU για την ουροδόχο κύστη (6,1 Gy και 5,6 Gy). Οι διαφορές των μέσων όρων μεταξύ των σημείων δόσης ICRU της ουροδόχου κύστης από το συμβατικό σχέδιο και των D2 ( p <p<0.001)0.001) και D5 ( p < 0.001p<0.001 ) της ουροδόχου κύστης από το σχέδιο CT ήταν στατιστικά σημαντικές.
The mean ICRU bladder doses did not differ between groups 1 and 2. However, D2 and D5 values were significantly higher in group 2 than in group 1 (Table 5). Likewise, there were significant differences between ICRU bladder and D2 values ( p < 0.001p<0.001 ) and D5 values ( p <p<0.001)0.001) for groups 1 and 2. The difference in the ICRU bladder point dose and D2, and the ICRU bladder point dose and D5 was significantly higher in group 2 than in group 1 (Table 5). Οι μέσες δόσεις ICRU στην κύστη δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων 1 και 2. Ωστόσο, οι τιμές D2 και D5 ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1 (πίνακας 5). Ομοίως, υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των τιμών ICRU κύστης και D2 ( p < 0.001p<0.001 ) και D5 ( p <p<0.001)0.001) για τις ομάδες 1 και 2. Η διαφορά στη δόση του σημείου ICRU της κύστης και του D2 και στη δόση του σημείου ICRU της κύστης και του D5 ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1 (πίνακας 5).
Comparison of sigmoid colon and small bowel doses Σύγκριση των δόσεων σιγμοειδούς κόλου και λεπτού εντέρου
The mean sigmoid colon and small bowel doses for all patients were 6.5Gy(2.6-11.2Gy)6.5 \mathrm{~Gy}(2.6-11.2 \mathrm{~Gy}) and 5.1Gy(2.1-9.85.1 \mathrm{~Gy}(2.1-9.8 Gy), respectively, for D2; and 6.8 Gy (2.0-11.5 Gy) and 5.6 Gy (1.8-9.7 Gy), respectively, for D5. The D2 and D5 values for sigmoid colon were significantly higher in group 2 than in group 1 (up to 15%) (Table 4). Although the D2 and D5 values for the small bowel were also higher in group 2 than in group 1, the difference did not reach statistical significance. Οι μέσες δόσεις του σιγμοειδούς κόλου και του λεπτού εντέρου για όλους τους ασθενείς ήταν 6.5Gy(2.6-11.2Gy)6.5 \mathrm{~Gy}(2.6-11.2 \mathrm{~Gy}) και 5.1Gy(2.1-9.85.1 \mathrm{~Gy}(2.1-9.8 Gy), αντίστοιχα, για το D2 και 6,8 Gy (2,0-11,5 Gy) και 5,6 Gy (1,8-9,7 Gy), αντίστοιχα, για το D5. Οι τιμές D2 και D5 για το σιγμοειδές κόλον ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1 (έως 15 %) (Πίνακας 4). Αν και οι τιμές D2 και D5 για το λεπτό έντερο ήταν επίσης υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1, η διαφορά δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα.
Figure 2 Σχήμα 2
Scatter-plot for gross tumor volume (GTV) vs. percentage of coverage of these volumes by the 7 Gy isodose. Διάγραμμα διασποράς για τον ακαθάριστο όγκο όγκου (GTV) σε σχέση με το ποσοστό κάλυψης αυτών των όγκων από την ισοδόση των 7 Gy.
Discussion Συζήτηση
In the current study, we assessed the conventional BRT plan based on ICRU reference points and the CT-based BRT plan in patients with cervical cancer. We clearly demonstrated that tumor volume coverage was inadequate in the conventional plan compared to the CT-plan, and was inversely related with the volume of the target and the extension of tumor. With the conventional plan, the ICRU rectum and bladder point doses underestimated the actual rectum and bladder doses obtained from the CTplan. Additionally, we demonstrated that more precise analysis of the dose received by certain volume of OARs can be accomplished by utilizing the DVHs on CT-plans, which may be of critical importance in regard to normal tissue tolerance limits. Στην παρούσα μελέτη, αξιολογήσαμε το συμβατικό σχέδιο BRT με βάση τα σημεία αναφοράς ICRU και το σχέδιο BRT με βάση την αξονική τομογραφία σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αποδείξαμε σαφώς ότι η κάλυψη του όγκου του όγκου ήταν ανεπαρκής στο συμβατικό σχέδιο σε σύγκριση με το σχέδιο CT και σχετιζόταν αντιστρόφως ανάλογα με τον όγκο του στόχου και την επέκταση του όγκου. Με το συμβατικό σχέδιο, οι σημειακές δόσεις ICRU ορθού και ουροδόχου κύστης υποεκτιμούσαν τις πραγματικές δόσεις ορθού και ουροδόχου κύστης που προέκυπταν από το σχέδιο CT. Επιπροσθέτως, αποδείξαμε ότι μπορεί να επιτευχθεί ακριβέστερη ανάλυση της δόσης που λαμβάνει ορισμένος όγκος OAR με τη χρήση των DVHs στα σχέδια CT, η οποία μπορεί να είναι κρίσιμης σημασίας όσον αφορά τα όρια ανοχής των φυσιολογικών ιστών.
After publication of ICRU 38 report, ICRU reference points for tumors, and reference dose points for bladder and rectum were used for defining the doses in conventional plans. But calculation of doses with these fixed reference points relative to applicators has certain limitations. The conventional plan with the point-A dose calculation relies on reference points on orthogonal films, not tumor volumes defined on CT, which may cause underestimation of tumor doses. Likewise, the calculation of rectum and bladder doses made with ICRU reference points, not with rectum and bladder volumes, may not reflect the actual organ doses. In addition, sigmoid colon and small bowel in the pelvis may be in close proximity to the BRT sources during application, and the doses to these organs should also be assessed. Since the ICRU did not Μετά τη δημοσίευση της έκθεσης ICRU 38, τα σημεία αναφοράς της ICRU για τους όγκους και τα σημεία αναφοράς δόσης για την ουροδόχο κύστη και το ορθό χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό των δόσεων στα συμβατικά σχέδια. Ωστόσο, ο υπολογισμός των δόσεων με αυτά τα σταθερά σημεία αναφοράς σε σχέση με τους εφαρμογείς έχει ορισμένους περιορισμούς. Το συμβατικό σχέδιο με τον υπολογισμό της δόσης σημείου-Α βασίζεται σε σημεία αναφοράς σε ορθογώνια φιλμ και όχι σε όγκους όγκων που ορίζονται στην αξονική τομογραφία, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει υποεκτίμηση των δόσεων του όγκου. Ομοίως, ο υπολογισμός των δόσεων ορθού και ουροδόχου κύστης που γίνεται με σημεία αναφοράς ICRU και όχι με όγκους ορθού και ουροδόχου κύστης, ενδέχεται να μην αντικατοπτρίζει τις πραγματικές δόσεις οργάνων. Επιπλέον, το σιγμοειδές κόλον και το λεπτό έντερο στην πύελο μπορεί να βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από τις πηγές BRT κατά την εφαρμογή, και οι δόσεις σε αυτά τα όργανα θα πρέπει επίσης να εκτιμηθούν. Δεδομένου ότι η ICRU δεν
Figure 3 Σχήμα 3
Scatter-plot for clinical target volume (CTV) vs. percentage of coverage of these volumes by the 7\mathbf{7} Gy isodose. Διάγραμμα διασποράς για τον κλινικό όγκο-στόχο (CTV) σε σχέση με το ποσοστό κάλυψης αυτών των όγκων από την ισοδόση 7\mathbf{7} Gy.
define standard points for the sigmoid colon and small bowel, it is not possible to evaluate doses to these organs with conventional plans. To overcome such problems, CT-guided 3D BRT treatment planning has been used successfully for customizing the dose distribution according to tumor extent and providing detailed dose-volume καθορίζουν πρότυπα σημεία για το σιγμοειδές κόλον και το λεπτό έντερο, δεν είναι δυνατή η αξιολόγηση των δόσεων στα όργανα αυτά με τα συμβατικά σχέδια. Για να ξεπεραστούν αυτά τα προβλήματα, έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία ο σχεδιασμός θεραπείας με CT-καθοδηγούμενη τρισδιάστατη BRT για την προσαρμογή της κατανομής της δόσης ανάλογα με την έκταση του όγκου και την παροχή λεπτομερούς δόσης-όγκου
information on the target volumes and surrounding tissues [12,17-21]. πληροφορίες σχετικά με τους όγκους-στόχους και τους περιβάλλοντες ιστούς [12,17-21].
Some investigators have reported that the point A-dose in the conventional plan overestimates the target volume dose coverage [10-12]. In addition, more advanced tumor Ορισμένοι ερευνητές έχουν αναφέρει ότι η δόση στο σημείο Α του συμβατικού σχεδίου υπερεκτιμά την κάλυψη της δόσης του όγκου-στόχου [10-12]. Επιπλέον, οι πιο προχωρημένοι όγκοι
Table 3: Mean GTV and CTV and coverage of these volumes by the 7\mathbf{7} Gy isodose according to clinical stage. Πίνακας 3: Μέσος όρος GTV και CTV και κάλυψη αυτών των όγκων από την ισοδόση 7\mathbf{7} Gy ανάλογα με το κλινικό στάδιο.
Table 4: Mean values of organs at risk using the ICRU reference point doses with the conventional planning method and the D2 and D5 values using the 3D CT planning method. Πίνακας 4: Μέσες τιμές των οργάνων σε κίνδυνο χρησιμοποιώντας τις δόσεις σημείου αναφοράς ICRU με τη συμβατική μέθοδο σχεδιασμού και τις τιμές D2 και D5 με τη μέθοδο σχεδιασμού 3D CT.
*Abbreviations: Group I = CTV coverage > 95% isodose line prescribed to Point A, Group 2 = CTV coverage < 95% isodose line prescribed to Point A. *Συντομογραφίες: Ομάδα 2 = κάλυψη CTV < 95% γραμμή ισοδυνάμου δόσης που έχει συνταγογραφηθεί στο σημείο Α, Ομάδα 2 = κάλυψη CTV < 95% γραμμή ισοδυνάμου δόσης που έχει συνταγογραφηθεί στο σημείο Α.
stages and larger target volumes receive less coverage with the prescribed dose, which may result in poor local control [12,22]. Datta et al. demonstrated that the percentage of tumor encompassed within the point-A dose envelope ranged from 60.8%60.8 \% to 100%100 \%, and this percentage depended on the tumor volume at the time of ICBT [18]. In the current study, we demonstrated that the mean percentage of GTV and CTV encompassed within the point-A 7 Gy isodose level was 93.1%93.1 \% ( 74.4%-100%74.4 \%-100 \% ) and 88.2%88.2 \% ( 58.8%-100%58.8 \%-100 \% ), respectively. Inadequate tumor coverage could significantly influence the treatment outcome in patients, especially in those who have partial regression of tumors with gross residual tumor after ERT. Thus, tumors with larger volumes at ICBT were more likely to have portions outside the 7 Gy prescribed isodose line (Figures 2 and 3). Initially, Kim et al. demonstrated that the CT-plan στάδια και οι μεγαλύτεροι όγκοι-στόχοι λαμβάνουν μικρότερη κάλυψη με τη συνταγογραφούμενη δόση, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε φτωχό τοπικό έλεγχο [12,22]. Οι Datta και συν. απέδειξαν ότι το ποσοστό του όγκου που καλύπτεται εντός του φακέλου δόσης του σημείου Α κυμαίνεται από 60.8%60.8 \% έως 100%100 \% , και το ποσοστό αυτό εξαρτάται από τον όγκο του όγκου κατά τη στιγμή της ICBT [18]. Στην παρούσα μελέτη, καταδείξαμε ότι το μέσο ποσοστό του GTV και του CTV που περικλείεται εντός του ισοδυνάμου επιπέδου δόσης 7 Gy του σημείου Α ήταν 93.1%93.1 \% ( 74.4%-100%74.4 \%-100 \% ) και 88.2%88.2 \% ( 58.8%-100%58.8 \%-100 \% ), αντίστοιχα. Η ανεπαρκής κάλυψη του όγκου θα μπορούσε να επηρεάσει σημαντικά την έκβαση της θεραπείας στους ασθενείς, ιδίως σε εκείνους που έχουν μερική υποχώρηση των όγκων με ακαθάριστο υπολειπόμενο όγκο μετά την ERT. Έτσι, οι όγκοι με μεγαλύτερους όγκους κατά την ICBT ήταν πιο πιθανό να έχουν τμήματα εκτός της προβλεπόμενης γραμμής ισοδόσεων των 7 Gy (Εικόνες 2 και 3). Αρχικά, οι Kim et al. απέδειξαν ότι το σχέδιο CT
Table 5: Differences between ICRU rectum and bladder doses from orthogonal films and D2, and D5, of the rectum and bladder obtained from CT scans. Πίνακας 5: Διαφορές μεταξύ των δόσεων ICRU ορθού και ουροδόχου κύστης από ορθογώνια φιλμ και D2, και D5, του ορθού και της ουροδόχου κύστης που λαμβάνονται από αξονικές τομογραφίες.
would be beneficial in patients with large CTVs, which could not be fully encompassed by the 100%100 \% isodose line [12]. In the current study, the GTV and CTV were larger in group 2 than in group 1; therefore, the CT-plan would be most beneficial in group 2. Although the isodose matrix volumes did not differ between the two groups with the conventional plan, these volumes were higher in group 2 with the CT-plan (Table 2), which may cause a significant incremental dose to the neighboring tissues, mainly the bladder and sigmoid colon (Table 3). θα ήταν επωφελής σε ασθενείς με μεγάλα CTVs, τα οποία δεν θα μπορούσαν να καλυφθούν πλήρως από τη γραμμή ισοδόσεων 100%100 \% [12]. Στην παρούσα μελέτη, το GTV και το CTV ήταν μεγαλύτερα στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1. Επομένως, το σχέδιο CT θα ήταν πιο επωφελές στην ομάδα 2. Παρόλο που οι όγκοι της ισοδοσιακής μήτρας δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων με το συμβατικό σχέδιο, οι όγκοι αυτοί ήταν υψηλότεροι στην ομάδα 2 με το σχέδιο CT (Πίνακας 2), γεγονός που μπορεί να προκαλέσει σημαντική αυξημένη δόση στους γειτονικούς ιστούς, κυρίως στην ουροδόχο κύστη και το σιγμοειδές κόλον (Πίνακας 3).
Although tumor shrinkage before BRT applications may take place after ERT, the initial tumor stage, which reflects the tumor extension, may negatively impact tumor coverage [1,22,23][1,22,23]. Kim et al. demonstrated that GTV but not CTV increased with advanced stages [23]. They also found that the percentages of the GTV encompassed by the 6 Gy isodose line were 98.5%,89.5%,79.5%98.5 \%, 89.5 \%, 79.5 \%, and 59.5%59.5 \% for stages IB_(1),IB_(2)\mathrm{IB}_{1}, \mathrm{IB}_{2}, IIB, and IIIB, respectively. In our study, the GTV and CTV appeared to increase with more advanced clinical stages. Meanwhile, tumor coverage within the 7 Gy isodose line diminished with more advanced clinical stages (Table 3). Therefore, a higher stage of tumor received less coverage by the prescribed point-A dose because of extension to the parametria and/or vagina. Αν και η συρρίκνωση του όγκου πριν από τις εφαρμογές BRT μπορεί να λάβει χώρα μετά την ERT, το αρχικό στάδιο του όγκου, το οποίο αντανακλά την επέκταση του όγκου, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την κάλυψη του όγκου [1,22,23][1,22,23] . Οι Kim et al. κατέδειξαν ότι το GTV αλλά όχι το CTV αυξήθηκε με τα προχωρημένα στάδια [23]. Διαπίστωσαν επίσης ότι τα ποσοστά του GTV που περικλείονται από τη γραμμή ισοδυνάμων 6 Gy ήταν 98.5%,89.5%,79.5%98.5 \%, 89.5 \%, 79.5 \% , και 59.5%59.5 \% για τα στάδια IB_(1),IB_(2)\mathrm{IB}_{1}, \mathrm{IB}_{2} , IIB και IIIB, αντίστοιχα. Στη μελέτη μας, το GTV και το CTV φάνηκε να αυξάνονται με τα πιο προχωρημένα κλινικά στάδια. Εν τω μεταξύ, η κάλυψη του όγκου εντός της γραμμής ισοδόσης των 7 Gy μειώθηκε με πιο προχωρημένα κλινικά στάδια (Πίνακας 3). Επομένως, ένα υψηλότερο στάδιο όγκου έλαβε μικρότερη κάλυψη από τη συνταγογραφούμενη δόση σημείου Α λόγω επέκτασης στα παραμέτρια και/ή στον κόλπο.
For evaluating the maximum doses to OARs, the dose to a clinically significant volume is used; that clinically significant volume can be defined as the volume exposed to a minimum dose in the part of the OAR that receives the highest dose. The size of this volume can be absolute (e.g., 1,2,51,2,5, or 10 cc ) or relative (e.g., 1%,2%,5%1 \%, 2 \%, 5 \%, or 10%10 \% of the contoured OAR). Several investigators have compared the dose volume based on either the exterior organ contour or only the organ wall, for the bladder and rectum [ 8,24,258,24,25 ]. To evaluate organ wall dose correctly, the volume of 2.0 cc is considered, because the D2 computed for the external contour are almost the same as the D2 to the organ wall. Also, this 2.0 cc volume of tissue in the highest dose region is probably more clinically relevant. Although the difference between the DVHs increases greatly for volumes larger than 2.0 cc , we also chose the dose of a 5-cc5-\mathrm{cc} volume (D5), because this volume was previously reported as the minimal volume required for fistula formation [7,8]. Για την αξιολόγηση των μέγιστων δόσεων σε ΟΑΡ χρησιμοποιείται η δόση σε έναν κλινικά σημαντικό όγκο- ο κλινικά σημαντικός αυτός όγκος μπορεί να οριστεί ως ο όγκος που εκτίθεται σε ελάχιστη δόση στο τμήμα του ΟΑΡ που λαμβάνει την υψηλότερη δόση. Το μέγεθος αυτού του όγκου μπορεί να είναι απόλυτο (π.χ. 1,2,51,2,5 , ή 10 cc ) ή σχετικό (π.χ. 1%,2%,5%1 \%, 2 \%, 5 \% , ή 10%10 \% του περιγεγραμμένου OAR). Αρκετοί ερευνητές έχουν συγκρίνει τον όγκο δόσης με βάση είτε το εξωτερικό περίγραμμα του οργάνου είτε μόνο το τοίχωμα του οργάνου, για την ουροδόχο κύστη και το ορθό [ 8,24,258,24,25 ]. Για να αξιολογηθεί σωστά η δόση του τοιχώματος του οργάνου, θεωρείται ο όγκος των 2,0 cc, επειδή τα D2 που υπολογίζονται για το εξωτερικό περίγραμμα είναι σχεδόν τα ίδια με τα D2 στο τοίχωμα του οργάνου. Επίσης, αυτός ο όγκος 2,0 cc ιστού στην περιοχή της υψηλότερης δόσης είναι πιθανώς πιο κλινικά σχετικός. Παρόλο που η διαφορά μεταξύ των DVH αυξάνεται σημαντικά για όγκους μεγαλύτερους από 2,0 cc , επιλέξαμε επίσης τη δόση ενός όγκου 5-cc5-\mathrm{cc} (D5), επειδή αυτός ο όγκος αναφέρθηκε προηγουμένως ως ο ελάχιστος όγκος που απαιτείται για τη δημιουργία συριγγίου [7,8].
The rectum and bladder doses were found to be greater than the corresponding ICRU reference doses [7,8,12,18,26]. In these other studies, the true bladder and rectum doses were 1.5-2.5 times greater than the corresponding ICRU reference point doses. Pellioski et al. compared the minimal doses delivered to 2 cc of the bladder and rectum ( D_(BV2)\mathrm{D}_{\mathrm{BV} 2} and D_(RV2)\mathrm{D}_{\mathrm{RV} 2} ) and found that ICRU bladder reference point dose was significantly lower than the D_("BV2 ")\mathrm{D}_{\text {BV2 }}, but the ICRU rectum reference point dose was not signifi- Οι δόσεις του ορθού και της ουροδόχου κύστης βρέθηκαν μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες δόσεις αναφοράς της ICRU [7,8,12,18,26]. Σε αυτές τις άλλες μελέτες, οι πραγματικές δόσεις της ουροδόχου κύστης και του ορθού ήταν 1,5-2,5 φορές μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες δόσεις του σημείου αναφοράς ICRU. Οι Pellioski et al. συνέκριναν τις ελάχιστες δόσεις που χορηγούνται σε 2 cc της ουροδόχου κύστης και του ορθού ( D_(BV2)\mathrm{D}_{\mathrm{BV} 2} και D_(RV2)\mathrm{D}_{\mathrm{RV} 2} ) και διαπίστωσαν ότι η δόση του σημείου αναφοράς ICRU της ουροδόχου κύστης ήταν σημαντικά χαμηλότερη από τη δόση του σημείου αναφοράς D_("BV2 ")\mathrm{D}_{\text {BV2 }} , αλλά η δόση του σημείου αναφοράς ICRU του ορθού δεν ήταν σημαντική-
cantly different from the D_(RV2)\mathrm{D}_{\mathrm{RV} 2} [26]. Our study indicated that the maximum rectum and bladder D2 values were 1.66 and 1.51 times greater than the ICRU reference rectum and bladder doses, respectively. We also found that the maximum rectum and bladder D5 values were 1.42 and 1.28 times greater than the ICRU reference rectum and bladder doses in CT plan. When we evaluated the difference between the ICRU rectum and bladder doses and corresponding D2 and D5 values, the differences between the ICRU bladder point dose and D2 and D5 bladder doses were significantly higher in group 2 than in group 1; however the difference in rectal doses did not differ significantly (Table 5). σημαντικά διαφορετική από την D_(RV2)\mathrm{D}_{\mathrm{RV} 2} [26]. Η μελέτη μας έδειξε ότι οι μέγιστες τιμές D2 του ορθού και της ουροδόχου κύστης ήταν 1,66 και 1,51 φορές μεγαλύτερες από τις δόσεις αναφοράς του ορθού και της ουροδόχου κύστης της ICRU, αντίστοιχα. Διαπιστώσαμε επίσης ότι οι μέγιστες τιμές D5 του ορθού και της ουροδόχου κύστης ήταν 1,42 και 1,28 φορές μεγαλύτερες από τις δόσεις αναφοράς του ορθού και της ουροδόχου κύστης ICRU στο σχέδιο CT. Όταν αξιολογήσαμε τη διαφορά μεταξύ των δόσεων του ορθού και της ουροδόχου κύστης ICRU και των αντίστοιχων τιμών D2 και D5, οι διαφορές μεταξύ της δόσης του σημείου ICRU της ουροδόχου κύστης και των δόσεων D2 και D5 της ουροδόχου κύστης ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1. Ωστόσο, η διαφορά στις δόσεις του ορθού δεν διέφερε σημαντικά (Πίνακας 5).
Since the sigmoid colon and small bowel in the pelvis are close to the radiation source during ICBT, doses received by these organs should also be assessed. The ICRU defined the reference points for bladder and rectum, the initial dose calculations for these organs were performed during the conventional plan. In addition, the doses to the sigmoid colon and small bowel can be evaluated with the CT-plan using DVHs. Al-Booz et al. pointed out that the sigmoid colon received doses in excess of 70%70 \% of the intended point-A dose during BRT [27]. Kim et al. demonstrated that that the sigmoid colon received the highest mean D2 when compared to the rectum and small bowel [28]. Their study revealed that with the prescribed dose of 600 cGy, the sigmoid colon received the highest mean D2 (408 cGy) followed by the small bowel ( 379 cGy), and rectum ( 373 cGy). In our study, we clearly demonstrated that the small bowel D2 was higher than the sigmoid colon D2 (6.8 Gy and 6.5 Gy, respectively). We also found that the sigmoid colon D2 and D5 values were significantly higher with larger CTVs (Table 4). The small bowel D2 values were higher in group 2 than in group 1, and this difference was almost statistically significant ( P=0.07P=0.07 ). Δεδομένου ότι το σιγμοειδές κόλον και το λεπτό έντερο στην πύελο βρίσκονται κοντά στην πηγή ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της ICBT, οι δόσεις που λαμβάνουν αυτά τα όργανα θα πρέπει επίσης να εκτιμηθούν. Η ICRU καθόρισε τα σημεία αναφοράς για την ουροδόχο κύστη και το ορθό, οι αρχικοί υπολογισμοί δόσεων για τα όργανα αυτά πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια του συμβατικού σχεδίου. Επιπλέον, οι δόσεις στο σιγμοειδές κόλον και το λεπτό έντερο μπορούν να εκτιμηθούν με το σχέδιο CT με τη χρήση DVHs. Οι Al-Booz et al. επεσήμαναν ότι το σιγμοειδές κόλον έλαβε δόσεις που υπερέβαιναν το 70%70 \% της προβλεπόμενης δόσης σημείου Α κατά τη διάρκεια της BRT [27]. Οι Kim et al. κατέδειξαν ότι το σιγμοειδές κόλον έλαβε την υψηλότερη μέση D2 σε σύγκριση με το ορθό και το λεπτό έντερο [28]. Η μελέτη τους αποκάλυψε ότι με την προβλεπόμενη δόση των 600 cGy, το σιγμοειδές κόλον έλαβε την υψηλότερη μέση D2 (408 cGy), ακολουθούμενο από το λεπτό έντερο ( 379 cGy) και το ορθό ( 373 cGy). Στη μελέτη μας, καταδείξαμε σαφώς ότι το D2 του λεπτού εντέρου ήταν υψηλότερο από το D2 του σιγμοειδούς κόλου (6,8 Gy και 6,5 Gy, αντίστοιχα). Διαπιστώσαμε επίσης ότι οι τιμές D2 και D5 του σιγμοειδούς κόλου ήταν σημαντικά υψηλότερες με μεγαλύτερα CTV (Πίνακας 4). Οι τιμές D2 του λεπτού εντέρου ήταν υψηλότερες στην ομάδα 2 από ό,τι στην ομάδα 1 και η διαφορά αυτή ήταν σχεδόν στατιστικά σημαντική ( P=0.07P=0.07 ).
The results of our study demonstrate that CT-guided BRT planning is superior to conventional point A planning in terms of both conformity of target coverage and evaluation of OARs, including the sigmoid colon, bowel, bladder, and rectum. Although this superiority was clear for small CTVs, for large CTVs both the conventional and CTV plans had the drawbacks of inadequate target coverage and/or excessive radiation doses to normal organs. To ascertain the potential benefit of treatment outcomes, such as tumor control probability and morbidity, ICR with image-guided 3D planning will be pursued and correlated with the dose-volume parameters. Τα αποτελέσματα της μελέτης μας καταδεικνύουν ότι ο σχεδιασμός BRT με καθοδήγηση CT είναι ανώτερος από τον συμβατικό σχεδιασμό σημείου Α τόσο όσον αφορά τη συμμόρφωση της κάλυψης του στόχου όσο και την αξιολόγηση των OARs, συμπεριλαμβανομένου του σιγμοειδούς κόλου, του εντέρου, της ουροδόχου κύστης και του ορθού. Παρόλο που αυτή η υπεροχή ήταν σαφής για μικρά CTVs, για μεγάλα CTVs τόσο ο συμβατικός όσο και ο σχεδιασμός CTV είχαν τα μειονεκτήματα της ανεπαρκούς κάλυψης του στόχου και/ή των υπερβολικών δόσεων ακτινοβολίας στα φυσιολογικά όργανα. Για να εξακριβωθεί το πιθανό όφελος των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, όπως η πιθανότητα ελέγχου του όγκου και η νοσηρότητα, θα επιδιωχθεί η ICR με σχεδιασμό με καθοδηγούμενη εικόνα 3D και θα συσχετιστεί με τις παραμέτρους δόσης-όγκου.
Competing interests Ανταγωνιστικά συμφέροντα
We have no personal or financial conflict of interest and have not entered into any agreement that could interfere with our access to the data on the research, or upon our Δεν έχουμε καμία προσωπική ή οικονομική σύγκρουση συμφερόντων και δεν έχουμε συνάψει καμία συμφωνία που θα μπορούσε να παρεμποδίσει την πρόσβασή μας στα δεδομένα της έρευνας, ή κατά την
ability to analyze the data independently, to prepare manuscripts, and to publish them. ικανότητα ανεξάρτητης ανάλυσης των δεδομένων, προετοιμασίας χειρογράφων και δημοσίευσής τους.
Authors' contributions Συμβολή των συγγραφέων
All authors read and approved the final manuscript. CO prepared the design of the manuscript and made the contouring of the target volume and organs at risk; ET and EO collected the samples; AY gave advise on the work and MY helped in the interpretation of the data; GA made the treatment planning; CO wrote the paper together with BP . Όλοι οι συγγραφείς διάβασαν και ενέκριναν το τελικό χειρόγραφο. Ο CO προετοίμασε το σχεδιασμό του χειρογράφου και έκανε το περίγραμμα του όγκου-στόχου και των οργάνων σε κίνδυνο- οι ET και EO συνέλεξαν τα δείγματα- η AY έδωσε συμβουλές για την εργασία και η MY βοήθησε στην ερμηνεία των δεδομένων- η GA έκανε το σχεδιασμό της θεραπείας- ο CO έγραψε την εργασία μαζί με την BP .
Acknowledgements Ευχαριστίες
This study was accepted as oral presentation at 7th Congress of Balkan Union of Oncology from 15 to 19 October 2008. Η μελέτη αυτή έγινε δεκτή ως προφορική παρουσίαση στο 7ο Συνέδριο της Βαλκανικής Ένωσης Ογκολογίας από τις 15 έως τις 19 Οκτωβρίου 2008.
References Αναφορές
I. Atahan IL, Onal C, Ozyar E, Yiliz F, Selek U, Kose F: Long-term outcome and prognostic factors in patients with cervical carcinoma: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007, 17(4):833-842. I. Atahan IL, Onal C, Ozyar E, Yiliz F, Selek U, Kose F: Μακροπρόθεσμη έκβαση και προγνωστικοί παράγοντες σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αναδρομική μελέτη. Int J Gynecol Cancer 2007, 17(4):833-842.
2. Nag S, Cardenes H, Chang S, Das IJ, Erickson B, Ibbott GS, Lowenstein J, Roll J, Thomadsen B, Varia M: Proposed guidelines for image-based intracavitary brachytherapy for cervical carcinoma: report from Image-Guided Brachytherapy Working Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004, 60(4):1160-1172.
3. Nag S: High dose rate brachytherapy: its clinical applications and treatment guidelines. Technol Cancer Res Treat 2004, 3(3):269-287. 3. Nag S: Βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης: κλινικές εφαρμογές και κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας. Technol Cancer Res Treat 2004, 3(3):269-287.
4. Viani GA, Manta GB, Stefano EJ, de Fendi LI: Brachytherapy for cervix cancer: low-dose rate or high-dose rate brachytherapy - a meta-analysis of clinical trials. J Exp Clin Cancer Res 2009, 28:47. 4. Viani GA, Manta GB, Stefano EJ, de Fendi LI: Βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: βραχυθεραπεία χαμηλού ή υψηλού ρυθμού δόσεων - μια μετα-ανάλυση κλινικών δοκιμών. J Exp Clin Cancer Res 2009, 28:47.
5. ICRU Report no 38: Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements; 1985. 5. ICRU Report no 38: Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985.
6. Ling CC, Schell MC, Working KR, Jentzsch K, Harisiadis L, Carabell S, Rogers CC: CT-assisted assessment of bladder and rectum dose in gynecological implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987, I3(10):1577-1582. 6. Ling CC, Schell MC, Working KR, Jentzsch K, Harisiadis L, Carabell S, Rogers CC: Αξιολόγηση της δόσης της ουροδόχου κύστης και του ορθού με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας σε γυναικολογικά εμφυτεύματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987, I3(10):1577-1582.
7. Schoeppel SL, LaVigne ML, Martel MK, McShan DL, Fraass BA, Roberts JA: Three-dimensional treatment planning of intracavitary gynecologic implants: analysis of ten cases and implications for dose specification. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 1994, 28(1):277-283. 7. Schoeppel SL, LaVigne ML, Martel MK, McShan DL, Fraass BA, Roberts JA: Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας ενδοκοιλιακών γυναικολογικών εμφυτευμάτων: ανάλυση δέκα περιπτώσεων και επιπτώσεις στον καθορισμό της δόσης. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 1994, 28(1):277-283.
8. Bergh F van den, Meertens H, Moonen L, van Bunningen B, Blom A: The use of a transverse CT image for the estimation of the dose given to the rectum in intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix. Radiother Oncol 1998, 47(I):85-90. 8. Bergh F van den, Meertens H, Moonen L, van Bunningen B, Blom A: Η χρήση εγκάρσιας εικόνας αξονικής τομογραφίας για την εκτίμηση της δόσης που χορηγείται στο ορθό στην ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 1998, 47(I):85-90.
9. Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, Hackl AG: Dosimetry of intracavitary placements for uterine and cervical carcinoma: results of orthogonal film, TLD, and CT-assisted techniques. Radiother Oncol 1992, 24(3):137-146. 9. Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, Hackl AG: Δοσιμετρία των ενδοκοιλιακών τοποθετήσεων για καρκίνωμα της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας: αποτελέσματα των τεχνικών ορθογώνιου φιλμ, TLD και αξονικής τομογραφίας. Radiother Oncol 1992, 24(3):137-146.
10. Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, Fellner C, Knocke TH, Potter R: The impact of sectional imaging on dose escalation in endocavitary HDR-brachytherapy of cervical cancer: results of a prospective comparative trial. Radiother Oncol 2003, 68(I):5I-59.
II. Potter R, Knocke TH, Fellner C, Baldass M, Reinthaller A, Kucera H: Definitive radiotherapy based on HDR brachytherapy with iridium 192 in uterine cervix carcinoma: report on the Vienna University Hospital findings (1993-1997) compared to the preceding period in the context of ICRU 38 recommendations. Cancer Radiother 2000, 4(2):159-172. II. Potter R, Knocke TH, Fellner C, Baldass M, Reinthaller A, Kucera H: Οριστική ακτινοθεραπεία βασισμένη σε HDR βραχυθεραπεία με ιρίδιο 192 σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: έκθεση σχετικά με τα ευρήματα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Βιέννης (1993-1997) σε σύγκριση με την προηγούμενη περίοδο στο πλαίσιο των συστάσεων της ICRU 38. Cancer Radiother 2000, 4(2):159-172.
12. Shin KH, Kim TH, Cho JK, Kim JY, Park SY, Kim DY, Chie EK, Pyo HR, Cho KH: CT-guided intracavitary radiotherapy for cervical cancer: Comparison of conventional point A plan with clinical target volume-based three-dimensional plan using dose-volume parameters. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006, 64(1):197-204. 12. Shin KH, Kim TH, Cho JK, Kim JY, Park SY, Kim DY, Chie EK, Pyo HR, Cho KH: Ακτινοθεραπεία με καθοδήγηση με αξονική τομογραφία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: Σύγκριση συμβατικού σχεδίου σημείου Α με τρισδιάστατο σχέδιο με βάση τον κλινικό όγκο-στόχο με χρήση παραμέτρων δόσης-όγκου. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006, 64(1):197-204.
13. Petric P, Dimopoulos J, Kirisits C, Berger D, Hudej R, Potter R: Interand intraobserver variation in HR-CTV contouring: intercomparison of transverse and paratransverse image orientation in 3D-MRI assisted cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2008, 89(2): 164-17I.
14. Dimopoulos JC, De Vos V, Berger D, Petric P, Dumas I, Kirisits C, Shenfield CB, Haie-Meder C, Potter R: Inter-observer comparison of target delineation for MRI-assisted cervical cancer brachytherapy: application of the GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother Oncol 2009, 91 (2): I 66-I72. 14. Dimopoulos JC, De Vos V, Berger D, Petric P, Dumas I, Kirisits C, Shenfield CB, Haie-Meder C, Potter R: Σύγκριση μεταξύ των παρατηρητών της οριοθέτησης του στόχου για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία: εφαρμογή των συστάσεων GYN GEC-ESTRO. Radiother Oncol 2009, 91 (2): I 66-I72.
15. Cengiz M, Gurdalli S, Selek U, Yildiz F, Saglam Y, Ozyar E, Atahan IL: Effect of bladder distension on dose distribution of intracavitary brachytherapy for cervical cancer: three-dimensional computed tomography plan evaluation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 70(2):464-468. 15. Cengiz M, Gurdalli S, Selek U, Yildiz F, Saglam Y, Ozyar E, Atahan IL: Επίδραση της διάτασης της ουροδόχου κύστης στην κατανομή της δόσης της ενδοκαυτηριακής βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: αξιολόγηση σχεδίου τρισδιάστατης υπολογιστικής τομογραφίας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 70(2):464-468.
16. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 5th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:259-273. 16. Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο. Εγχειρίδιο σταδιοποίησης καρκίνου AJCC. 5η έκδοση. Φιλαδέλφεια: Lippincott-Raven; 1997:259-273.
17. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, Dumas I, Hellebust TP, Kirisits C, Lang S, et al.: Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005, 74(3):235-245. 17. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, Dumas I, Hellebust TP, Kirisits C, Lang S, et al.: Συστάσεις από την ομάδα εργασίας GEC-ESTRO (I) της Γυναικολογικής (GYN): έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την τρισδιάστατη εικόνα στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με έμφαση στην αξιολόγηση της GTV και της CTV με μαγνητική τομογραφία. Radiother Oncol 2005, 74(3):235-245.
18. Datta NR, Srivastava A, Maria Das KJ, Gupta A, Rastogi N: Comparative assessment of doses to tumor, rectum, and bladder as evaluated by orthogonal radiographs vs. computer enhanced computed tomography-based intracavitary brachytherapy in cervical cancer. Brachytherapy 2006, 5(4):223-229. 18. Datta NR, Srivastava A, Maria Das KJ, Gupta A, Rastogi N: Συγκριτική αξιολόγηση των δόσεων στον όγκο, το ορθό και την ουροδόχο κύστη, όπως αξιολογούνται με ορθογώνιες ακτινογραφίες έναντι της ενδοκοιλιακής βραχυθεραπείας με ενισχυμένη υπολογιστική τομογραφία σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Brachytherapy 2006, 5(4):223-229.
19. Wang KL, Yang YC, Chao KS, Wu MH, Tai HC, Chen TC, Huang MC, Chen JR, Su TH, Chen YJ: Correlation of traditional point a with anatomic location of uterine artery and ureter in cancer of the uterine cervix. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69(2):498-503. 19. Wang KL, Yang YC, Chao KS, Wu MH, Tai HC, Chen TC, Huang MC, Chen JR, Su TH, Chen YJ: Συσχέτιση του παραδοσιακού σημείου α με την ανατομική θέση της αρτηρίας της μήτρας και του ουρητήρα στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69(2):498-503.
20. Wang B, Kwon A, Zhu Y, Yeo I, Henson CF: Image-guided intracavitary high-dose-rate brachytherapy for cervix cancer: AA single institutional experience with three-dimensional CTbased planning. Brachytherapy 2009, 8(2):240-7. 20. Wang B, Kwon A, Zhu Y, Yeo I, Henson CF: Image-guided intracavitary high-dose-rate brachytherapy for cervix cancer: AA εμπειρία ενός ιδρύματος με τρισδιάστατο σχεδιασμό με βάση την αξονική τομογραφία. Brachytherapy 2009, 8(2):240-7.
21. Tan LT, Coles CE, Hart C, Tait E: Clinical Impact of Computed Tomography-based Image-guided Brachytherapy for Cervix Cancer using the Tandem-ring Applicator - the Addenbrooke’s Experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009, 21(3):175-182. 21. Tan LT, Coles CE, Hart C, Tait E: Clinical Impact of Computed Tomography-based Image-guided Brachytherapy for Cervix Cancer using the Tandem-ring Applicator - the Addenbrooke's Experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009, 21(3):175-182.
22. Kim RY, Spencer SA: Tumor shrinkage before intracavitary brachytherapy for cancer of the cervix: radiotherapy alone versus concurrent chemoradiotherapy. Cancer J 2000, 6(6):377-380. 22. Kim RY, Spencer SA: Συρρίκνωση του όγκου πριν από την ενδοσωματική βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: μόνο ακτινοθεραπεία έναντι ταυτόχρονης χημειοακτινοθεραπείας. Cancer J 2000, 6(6):377-380.
23. Kim RY, Pareek P: Radiography-based treatment planning compared with computed tomography (CT)-based treatment planning for intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix: analysis of dose-volume histograms. Brachytherapy 2003, 2(4):200-206. 23. Kim RY, Pareek P: Σχεδιασμός θεραπείας με βάση την ακτινογραφία σε σύγκριση με τον σχεδιασμό θεραπείας με βάση την υπολογιστική τομογραφία (CT) για ενδοσωματική βραχυθεραπεία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: ανάλυση ιστογραμμάτων δόσης-όγκου. Brachytherapy 2003, 2(4):200-206.
24. Olszewska AM, Saarnak AE, de Boer RW, van Bunningen BN, Steggerda MJ: Comparison of dose-volume histograms and dosewall histograms of the rectum of patients treated with intracavitary brachytherapy. Radiother Oncol 2001, 61(1):83-85. 24. Olszewska AM, Saarnak AE, de Boer RW, van Bunningen BN, Steggerda MJ: Σύγκριση ιστογραμμάτων δόσης-όγκου και ιστογραμμάτων δόσης-τοίχου του ορθού σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία. Radiother Oncol 2001, 61(1):83-85.
25. Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, Fellner C, Knocke TH, Wambersie A, Potter R: Bladder and rectum dose defined from MRI based treatment planning for cervix cancer brachytherapy: comparison of dose-volume histograms for organ contours and organ wall, comparison with ICRU rectum and bladder reference point. Radiother Oncol 2003, 68(3):269-276. 25. Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, Fellner C, Knocke TH, Wambersie A, Potter R: Δόση ουροδόχου κύστης και ορθού που καθορίζεται από τον σχεδιασμό θεραπείας με βάση τη μαγνητική τομογραφία για βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση ιστογραμμάτων δόσης-όγκου για περιγράμματα οργάνων και τοιχώματα οργάνων, σύγκριση με το σημείο αναφοράς ICRU ορθού και ουροδόχου κύστης. Radiother Oncol 2003, 68(3):269-276.
26. Pelloski CE, Palmer M, Chronowski GM, Jhingran A, Horton J, Eifel PJ: Comparison between CT-based volumetric calculations and ICRU reference-point estimates of radiation doses delivered to bladder and rectum during intracavitary radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 62(1):131-137. 26. Pelloski CE, Palmer M, Chronowski GM, Jhingran A, Horton J, Eifel PJ: Σύγκριση μεταξύ ογκομετρικών υπολογισμών με βάση την αξονική τομογραφία και εκτιμήσεων του σημείου αναφοράς ICRU για τις δόσεις ακτινοβολίας που παρέχονται στην ουροδόχο κύστη και το ορθό κατά την ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 62(1):131-137.
27. AI-Booz H, Boiangiu I, Appleby H, French C, Coomber H, Humphery P , Cornes P : Sigmoid colon is an unexpected organ at risk in brachytherapy for cervix cancer. J Egypt Natl Canc Inst 2006, 18(2):156-160.
28. Kim RY, Shen S, Duan J: Image-based three-dimensional treatment planning of intracavitary brachytherapy for cancer of the cervix: dose-volume histograms of the bladder, rectum, sigmoid colon, and small bowel. Brachytherapy 2007, 6(3): 187-194. 28. Kim RY, Shen S, Duan J: Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας με βάση την εικόνα της ενδοκαθεδρικής βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: ιστογράμματα δόσης-όγκου για την ουροδόχο κύστη, το ορθό, το σιγμοειδές κόλον και το λεπτό έντερο. Brachytherapy 2007, 6(3): Brachytherapy 2007, 6(3): 187-194.
Publish with BioMed Central and every scientist can read your work free of charge Δημοσιεύστε με το BioMed Central και κάθε επιστήμονας μπορεί να διαβάσει την εργασία σας δωρεάν.
"BioMed Central will be the most significant development for disseminating the results of biomedical research in our lifetime. " Sir Paul Nurse, Cancer Research UK "Το BioMed Central θα είναι η σημαντικότερη εξέλιξη για τη διάδοση των αποτελεσμάτων της βιοϊατρικής έρευνας κατά τη διάρκεια της ζωής μας. " Sir Paul Nurse, Cancer Research UK
Your research papers will be: Οι ερευνητικές σας εργασίες θα είναι:
available free of charge to the entire biomedical community διατίθεται δωρεάν σε ολόκληρη τη βιοϊατρική κοινότητα
peer reviewed and published immediately upon acceptance αξιολογούνται από ομότιμους και δημοσιεύονται αμέσως μετά την αποδοχή
cited in PubMed and archived on PubMed Central αναφέρεται στο PubMed και αρχειοθετείται στο PubMed Central
yours - you keep the copyright δικά σας - διατηρείτε τα πνευματικά δικαιώματα
*Abbreviations: Group I = CTV coverage > 95% isodose line prescribed to Point A, Group 2 = CTV coverage < 95% isodose line prescribed to Point A. D2 = the minimum dose value in the 2.0-cc2.0-\mathrm{cc} volume receiving the highest dose, D5=\mathrm{D} 5= the minimum dose value in the 5.0-cc5.0-\mathrm{cc} volume receiving the highest dose. *Συντομογραφίες: D2 = η ελάχιστη τιμή δόσης στον 2.0-cc2.0-\mathrm{cc} όγκο που λαμβάνει την υψηλότερη δόση, D5=\mathrm{D} 5= η ελάχιστη τιμή δόσης στον 5.0-cc5.0-\mathrm{cc} όγκο που λαμβάνει την υψηλότερη δόση.
Be cautious when downloading PDFs over 300 pages, as it may lead to memory overflow.
To download PDF Pro, utilize the browser's print function. Once the print interface appears, select "Save as PDF" at the "Printer" option, and then click "Save" to complete the process.
