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 成瘾
Volume 112, Issue 10 p. 1709-1715
 成瘾辩论
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我们如何才能将行为成瘾概念化，而不将常见行为病理化？

IF 5.2SCIE/SSCIJCR Q1医学1区
Daniel Kardefelt-Winther, 

Corresponding Author

Daniel Kardefelt-Winther

Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Correspondence to: Daniel Kardefelt-Winther, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Tomtebodavägen 18A, 17176 Stockholm, Sweden. E-mail: daniel.kardefelt.winther@ki.se; Joël Billieux, Research Unit INSIDE, University of Luxembourg, Maison des Sciences Humaines, 11, Porte des Sciences, L-4366 Esch-sur-Alzette, Luxembourg. E-mail: Joel.Billieux@uni.luSearch for more papers by this author
Alexandre Heeren, 

Alexandre Heeren

Department of Psychology, Harvard University, Cambridge, MA, USA

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Faculty of Human and Social Sciences, Kore University of Enna, Enna, Italy

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Antonius van Rooij

Department of Communication Sciences, imec–mict–Ghent University, Ghent, Belgium

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Pierre Maurage

Laboratory for Experimental Psychopathology, Université Catholique de Louvain, Louvain, Belgium

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Gambling Treatment Clinic and Research, School of Psychology, University of Sydney, Sydney, Australia

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Yasser Khazaal

Geneva University Hospital, University of Geneva, Geneva, Switzerland

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Joël Billieux, 

Corresponding Author

Joël Billieux

Laboratory for Experimental Psychopathology, Université Catholique de Louvain, Louvain, Belgium

Institute for Health and Behavior, Integrative Research Unit on Social and Individual Development (INSIDE), University of Luxembourg, Luxembourg

Internet and gambling disorders Clinic, Department of Adult Psychiatry, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgium

Correspondence to: Daniel Kardefelt-Winther, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Tomtebodavägen 18A, 17176 Stockholm, Sweden. E-mail: daniel.kardefelt.winther@ki.se; Joël Billieux, Research Unit INSIDE, University of Luxembourg, Maison des Sciences Humaines, 11, Porte des Sciences, L-4366 Esch-sur-Alzette, Luxembourg. E-mail: Joel.Billieux@uni.luSearch for more papers by this author

首次发布：2017 年 2 月 15 日
https://doi.org/10.1111/add.13763
Citations：459

 摘要


最近，DSM-5 对成瘾性疾病的诊断类别进行了修改，因此迫切需要明确什么是行为成瘾，以便为未来的研究和分类提供明确的方向。然而，在《DSM-5》发布后的几年里，越来越多的研究将各种常见行为和休闲活动归类为可能的行为成瘾。如果这种扩张不停止，成瘾性疾病领域的相关性和可信度都可能受到质疑，这可能会促使人们对《DSM-5》中新的行为成瘾亚类不屑一顾。我们提出了行为成瘾的操作性定义以及一些排除标准，以避免将常见行为病理化，并为进一步研究提供共同基础。我们对定义及其排除标准进行了澄清和论证，说明了这些定义和标准是如何解决现有概念中存在的一些理论和方法缺陷的。我们邀请其他研究人员在开放科学基金会的框架下扩展我们的定义。

 导言


精神疾病诊断与统计手册》第五版1 对成瘾诊断类别进行了重大修改。与物质相关的滥用和依赖类别被重新命名为 "与物质相关和成瘾性障碍"，并修改为包括两个分支，即与物质相关的障碍和与物质无关的障碍，后者被定义为不涉及摄入精神活性物质的成瘾性障碍。这类疾病通常被称为行为成瘾，但我们注意到，对于如何定义这类疾病尚未达成共识。 1


本辩论文件由一组来自不同国家和学术领域的研究人员撰写，他们对行为成瘾研究目前的发展情况有着共同的兴趣。在本文中，我们希望重点讨论行为成瘾研究领域的不断扩展及其对未来研究和临床实践的影响。我们认为，大量资源正被转用于对过度行为进行研究，而这些行为缺乏功能障碍、心理困扰或与正常行为明显分离的迹象，因此似乎并不构成行为成瘾。我们担心，如果不停止这种扩张，这一领域的相关性和可信度都可能会受到质疑，这可能会促使人们对《疾病分类和医学标准》第 5 版中的新子类不屑一顾。


目前行为成瘾类别中包含的唯一病症是赌博障碍，互联网游戏障碍作为潜在的新增病症被列入《辅助信息》附录III，首先需要进一步研究。该类别只包含一种疾病，部分原因是对行为成瘾的确切定义缺乏共识，而这是由于没有足够的同行评审证据来证明其病因、发病和病程1 。除了证据稀缺之外，我们还认为，目前有关行为成瘾的研究还缺乏一个完善的理论框架，以指导该领域的研究，帮助产生高质量的证据，并确保理论发展的共同基础。尽管存在可以指导成瘾（无论是否与药物有关）研究的理论模型，但这些模型很少用于行为成瘾研究，行为成瘾研究在很大程度上倾向于无理论2, 3 。


例如，成瘾综合症模型4 将成瘾的远端前因（病因过程）与成瘾的多种表达和表现（行为及其症状）进行了有效区分。然而，在行为成瘾研究领域，人们往往只研究症状的存在与否，最常见的是以症状为基础的成瘾成分模型5 为指导。理论的核心要素，如病因过程和行为成瘾的独特特征，很少像物质成瘾那样得到研究6 。此外，成分模式在定义行为成瘾时依赖于药物成瘾的症状。其中一些症状，如耐受性和戒断，很难令人信服地应用于行为并对其进行测量，这就质疑了这些症状是否构成行为成瘾定义2, 7-9 中有用和有效的部分。


尽管 West 6, 10 概述了从神经学到社会学等多种可用于理解药物成瘾的理论方法，但这些理论在最近的行为成瘾研究中都没有得到广泛应用，而且对不同方法适用性的评估也很少见。这导致无理论和证实性的研究方法远比探索性和理论驱动的研究方法更为常见，这对于一个新兴的研究领域来说是不合适的，也是无效的。其后果是，行为成瘾的概念化范围大大扩展，以至于由于缺乏明确的理论框架，我们有可能将常见行为病理化。


为了纠正这一问题，并试图为继续研究提供一个共同基础，我们根据我们对有害和持续问题行为的集体理解，提出了行为成瘾的操作定义：


导致重大伤害或痛苦的重复行为。该行为在相当长的一段时间内持续不减。伤害或痛苦具有损害功能的性质"。


此外，诊断方法通常会在列出包含征兆时附加排除标准。但是，如果我们允许问题行为的其他潜在解释成为行为成瘾定义的一部分，我们就可能会模糊治疗目标，延长潜在的痛苦，并且无法识别实际上由其他原因导致的问题。因此，我们在定义中加入了重要的排除标准，并认为在以下情况下不应将某一行为概念化为行为成瘾：

  1. 这种行为最好用潜在的障碍（如抑郁障碍或冲动控制障碍）来解释。

  2. 功能障碍是由某项活动造成的，尽管该活动可能有害，但却是自愿选择的结果（如高水平运动）。

  3. 这种行为的特点是长时间的密集参与，分散了生活中其他方面的时间和精力，但不会导致个人功能严重受损或痛苦。

  4. 这种行为是应对策略的结果。


我们认识到这一定义并非详尽无遗，可能需要这一研究领域的专家提供进一步的意见。它旨在提供一个起点，指导研究人员开展行为成瘾研究，以避免确认性研究实践和对物质成瘾症状的过度依赖。为了进一步发展概念，我们建立了一个开放科学基金会网页，以便于以透明的方式扩展拟议的操作定义，并邀请感兴趣的研究人员发表评论和提供意见（链接见 11 ）。


在本文中，我们将强调我们认为在行为成瘾研究领域最有问题的理论和方法实践及假设，并说明我们提出的定义是如何解决这些问题的。


哪些症状在成瘾行为研究中有用且有效？


对行为成瘾的研究通常认为，过度参与某些行为的人会出现一系列与药物成瘾经常相关的共同症状，如突出、情绪改变、耐受、戒断、冲突和复发，这些症状可用于识别5 人的行为成瘾。这意味着，只要在行为中观察到一些常见的成瘾症状，就可以将其概念化为行为成瘾，没有任何限制。


有问题的是，这些症状很可能会在人们认为有趣或有吸引力的大多数活动中表现出来，而不会对个人造成临床上显著的功能损害或困扰，也不会对人群的公共卫生造成负担。近期文献中发现的一些例子包括（但不限于）"学习成瘾"12、工作成瘾"13, "跳舞成瘾"14、手机成瘾"15, "社交网站成瘾"16、算命成瘾"17 和 "身体形象成瘾"18 。通过使用 DSM 式的多合成截断计分法（例如，满足 9 项阳性诊断标准中的 5 项）进行调查研究获得的答复，尤其有可能对这些行为做出阳性成瘾诊断或分类，尽管这些症状本身在社区样本 9, 19 中并不表示功能障碍。这一诊断系统还隐含地假定症状具有相同的权重，因此对总分的贡献也相同，但情况可能并非如此20 。此外，在研究行为成瘾时使用药物成瘾症状的一个问题是，没有认识到与某项活动相关的问题症状（例如 在不同的情况下（如电子游戏），使用药物并不一定有问题。）例如，尽管前者是一种常见的日常活动，其问题后果远远少于后者19, 21, 22 ，但对电子游戏的专注仍然被认为是有害的，与对毒品的专注类似。这说明了为什么在行为成瘾的概念化和评估中使用药物成瘾症状是不够的，而且会导致将普通行为或休闲活动病理化。我们提出的行为成瘾定义只关注两个组成部分：(a) 行为的直接后果是严重的功能损害或痛苦；(b) 长期存在。虽然有些研究认为功能损害可以通过戒断、耐受和冲突等症状的出现来表示，但由于缺乏对临床病例的深入研究，这些症状是否真的与行为成瘾有关，以及如果真的与行为成瘾有关，这些症状是否真的会损害功能8, 22 ，目前仍不清楚。因此，我们建议在操作定义时不要使用这些症状，除非有更多证据证明它们的相关性。此外，虽然我们将持续性作为一个关键要素，但我们尚未提出在行为持续一段时间后将其归类为持续性的建议，因为缺乏证据使得任何此类建议都是武断的。 今后可在这一领域开展研究，以改进定义（例如，23 ）。


为了研究行为成瘾的新表现形式，我们建议在临床环境中，在健康专业人员的支持下，直接评估功能障碍，而不是通过在健康人群中开展调查。对作为行为成瘾一种表现形式的过度舞蹈进行认真调查时，需要对由此产生的任何心理困扰或功能障碍做出多种解释。为追求无法实现的理想表现而产生的急性应激反应可能被视为功能失调的信念或高标准和僵化标准的结果，例如临床完美主义24 的特征。过度舞蹈（如专业芭蕾舞）可能导致骨骼或肌肉损伤，这可以被视为对身体造成巨大压力的职业所带来的自然但不健康的后果。我们提出的排除标准和定义反映了上述两点。第一条排除标准是 "该行为最好由潜在的失调症来解释"，第二条排除标准是 "功能障碍是由一项活动造成的，尽管该活动可能有害，但却是有意选择的结果（如高水平运动）"。在对行为成瘾进行概念化时，这些排除标准是必须考虑的。


避免用旧食谱制造新疾病


Billieux 及其同事 2 认为，大多数发现行为成瘾新表现形式的研究都是证实性的。对于学术研究来说，这是一个众所周知的问题，源于对假设检验和证伪的认识论讨论，而对于行为成瘾研究来说，这则是一个相当大的问题。一般来说，确定行为成瘾新表现形式的研究往往遵循相同的三步方法模式：

  1. 研究过程旨在证实研究人员所认为的事实，而不是旨在产生新的发现、检验假设和促进理论建 2, 25, 26 立。例如，根据对看似过度参与特定活动的初步观察（例如，一些舞者可以花一整天或一整晚的时间来追求自己的爱好，第二天工作时就会感到疲倦），这种行为被先验地概念化为行为成瘾，尽管没有功能损害的迹象，并且由于假定其与药物成瘾相似而被作为行为成瘾进行调查。

  2. 第二步，参照最初为研究药物成瘾而开发的项目，构建诊断标准和相关筛查工具，试图将药物成瘾症状与假定的行为成瘾相匹配。

  3. 第三步，使用这些工具收集横断面调查数据，以调查在旨在捕捉这种拟议行为成瘾核心症状的项目上得分较高的个体是否也报告了药物成瘾的已知风险因素（如冲动特征、异常奖赏处理、线索反应）。随后的任何相关性都将用来确定，就与已知风险因素的相关性而言，该障碍与药物成瘾相似，因此值得临床关注。


这一过程的每一步都有不同的不足之处。在第一步，尽管许多看似过度的行为也可以被认为是冲动控制障碍、强迫症、不适应性应对策略、参与性休闲活动或职业，但并没有考虑其他概念。换句话说，拟议中的行为成瘾与其他障碍或正常行为没有明确的界限。这一点至关重要，因为认为初步观察到过度参与就足以被贴上行为成瘾的标签，甚至认为过度参与会导致功能损害或痛苦，都是不正确的。如果采用这种方法，大多数职业运动员和音乐家都可能被视为成瘾。这说明了为什么不能不加批判地将物质成瘾症状应用于行为，因为它们无法将成瘾与高度投入或激情3, 27 充分区分开来。对于许多没有严重功能障碍证据的行为和活动，通过自我报告问卷评估的物质成瘾维度（如渴求）在现象学层面上与普通欲望28 相似。此外，在当今许多社会中，有些行为可能是日常生活的一部分，即使参与的频率很高，例如学习、玩电子游戏和使用手机29 。 这些论据证明了第三项排除标准的合理性，即行为的特点是长期密集参与，分散了生活其他方面的时间和注意力，但不会导致个人功能严重受损或痛苦"。虽然通过将功能损害作为定义的一部分隐含地考虑了这一标准，但行为成瘾研究中将高度参与与成瘾混为一谈的倾向迫使我们将这一点明确作为一项排除标准。我们需要格外谨慎地对待将一种规范行为或热情变成一种障碍的风险，因为这很可能也会影响和侮辱障碍人群之外的个人，而这种行为可能会给他们带来很多好处。


第二步，我们要强调的是，通过用一种行为代替另一种行为来开发行为成瘾的评估工具以及隐含的定义是不够的2, 19, 21 。正如我们以运动员和音乐家为例所强调的那样，如果不深入了解问题领域、其独特特征和自然边界25, 30 ，即使在现象学层面上与现有障碍有一些共同特征，旨在测量新障碍的评估工具也不可能具有有效性。在行为成瘾研究中应用耐受性和戒断性标准的努力基本上没有取得成功，这就是一个能说明问题所在的例子、人们批评这种研究要么是隐喻性地使用这些术语，要么是使用相当粗糙的行为标准，例如病人抱怨感到烦躁8, 31, 32 。此外，戒断和耐受症状所涉及的生理成分并不单单通过行为表现出来，这使得标准的直接转换并不可靠7, 8 。在行为成瘾的研究中使用物质成瘾症状的做法导致其不同表现形式缺乏理论特异性，因为新的、更准确的标准很少（如果有的话）3, 25 。 从认识论的角度来看，我们对过度和重复行为的理解目前仅限于药物成瘾的理论边界25 。在接触问题表现未知的新问题领域时，这是一个令人担忧的问题。


因此，我们注意到，在第三步中，调查与已知药物成瘾风险因素的相关模式在这一点上几乎毫无意义，因为以确认方式构建的测量的有效性非常值得怀疑。只有当我们能够相信自己对这两种疾病的理解时，建立药物成瘾与行为成瘾之间的相似性才是有用的；以上段落已经说明了为什么目前对行为成瘾的理解可能在许多方面存在缺陷。在这一点上，过于相信与药物成瘾的比较可能会给研究和临床实践带来一系列负面影响，例如患病率数字膨胀、误诊或预防和治疗无效。研究人员不应依赖药物成瘾的症状，而应努力确定特定过度行为的病因和心理过程，这就要求关注行为的独特表现以及由此造成的损伤，而不是过度参与的症状本身。长期损害似乎与行为成瘾的评估尤为相关，因为纵向研究表明，对于大多数人来说，一些过度行为似乎是相当短暂的，而且是偶发的，而不是稳定的23 。这就证明了我们在建议的定义中关注行为的持续性，也解释了为什么我们故意不包括其他药物成瘾症状。


最后，过度行为（无论是否导致治疗）也可能构成一种有帮助或不适应的应对策略，表面上看可能与行为成瘾类似，因为它可能是重复性的，经常出现33, 34 。如果在对行为进行评估时没有考虑到应对策略的可能性，患者可能会接受行为成瘾治疗。行为可能会因此改变，也可能不会改变，但根本问题不太可能受到影响35 。因此，我们将应对策略作为第四项排除标准纳入拟议定义中，这也需要结合目标行为加以考虑。


改进行为成瘾研究的考虑因素


为避免本文中提出的理论和方法问题，研究应寻求产生证据，以确定并促进进一步描述将健康的重复行为与有害的失调行为区分开来的因素。应观察到明显偏离规范行为的情况，并报告功能损害和心理困扰，这样的行为才值得作为行为成瘾的表现形式进行进一步研究。仅仅观察过度参与，可能仅仅反映参与、激情或应付，是不够的。我们相信，我们提出的定义已经体现了这一点。


我们建议，一种尚未得到足够重视的获得有用证据的方法是，采取以人为本的研究方法，重点对报告因目标行为而导致严重功能障碍和痛苦的个人进行定性研究。一个关键的目标应该是探索一种拟议状况的现象学，并确定其病因和病程。只有在第二步中，才应开发项目并评估评估工具的心理测量特性25 。这种方法在研究赌博障碍36-39 方面取得了很大成功，但在更广泛的行为成瘾研究中却相当罕见。过度行为的现象学和症状学需要通过假设驱动的理论测试进行理论化和实证评估，以确保我们的科学事业不会仅限于探究与药物成瘾已知相关的症状，并确保行为不会被误解为行为成瘾，而其他解释则更为恰当。这种详细的理论知识将为进行治疗、神经影像学或遗传学研究等更先进的研究提供所需的更大的分类信心。按照这一思路--在对特定过度行为进行调查研究之前先发展适当的理论--我们认为，在没有可靠的经验证据支持这一概念化的情况下，不应先验地将过度问题行为理论化为行为成瘾。 我们建议未来的研究在认真考虑排除标准后，根据我们提出的定义，将行为成瘾的新表现形式概念化。正如 Clark & Watson 40 所言，一个好的理论不仅要阐明一个概念是什么，还要阐明它不是什么（第 5 页）。


我们意识到，本文中提出的排除标准大大提高了可以或不可以被概念化为行为成瘾表现的标准。这也是我们的初衷，因为我们相信，如果行为被概念化为行为成瘾的表现形式，而实际上它们并非如此，那么没有人会从中获益。通过引入更严格的定义，我们隐含地要求研究人员在将每种问题行为概念化为行为成瘾之前对其进行深入探讨，这意味着我们对行为成瘾及其与其他问题行为的界限的整体理解应该有所提高。


最后，我们希望我们提出的定义能够对研究行为成瘾的研究人员有所帮助，我们期待着与其他人一起进一步完善这一定义。我们还希望，通过使用更恰当的行为成瘾定义和建议的排除标准，本文中强调的方法问题和有问题的研究实践可以在我们前进的过程中得到避免。我们认为，未来对行为成瘾新表现形式的研究应考虑行为对公众和/或精神健康的影响（即对主观痛苦的影响、危害的性质和严重程度、功能障碍），并明确确定健康参与和失调之间的界限，同时考虑到特定行为的规范性方面。建议的定义最初应用于指导定性研究，研究对象是报告因重复行为而导致严重功能障碍的患者，目的是改进定义，而不是用于基于人群的研究。

 利益声明

 无。

 致谢


这些作者接受了上述机构的资助：M.C.，美国国立精神卫生研究所（NIMH）培训补助金5T32MH014592-39；A.H.，Helaers医学研究基金会（补助金：精神病理学中的复杂性）；比利时天职基金会（科学天职），以及WBI世界生命科学卓越补助金-BIOWIN（补助金编号：sub/2015/228106243177）；P.M.，比利时科学研究基金（FRS-FNRS）。

     参考资料

    • 1
      在本文的其余部分，我们将使用 "行为成瘾 "一词来表示 DSM-5 中与物质无关的疾病类别。而 "物质成瘾 "则是指《DSM-5》中与物质相关的疾病类别。

     引用文献


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