这
精神科
面试
精神科
面试
第四版
丹尼尔·J·卡拉特
ansuantRIC 采访
第四版
\作者{
丹尼尔·卡拉特（Daniel J.Carlat）医学博士
出版商
卡拉精神病学报告
卡拉儿童精神病学报告
卡拉成瘾治疗报告
精神病学临床副教授
塔夫茨大学医学院
马萨诸塞州波士顿
丹尼尔·卡拉特（Daniel J.Carlat）医学博士
出版商
卡拉精神病学报告
卡拉儿童精神病学报告
卡拉成瘾治疗报告
精神病学临床副教授
塔夫茨大学医学院
马萨诸塞州波士顿
精神病学实用指南
Daniel J.Carlat, M.D.
Founding Editor
}
B. 威科集团
收购编辑：Jamie Elfrank
产品开发编辑：Andrea Vosburgh
制作项目经理：Kim Cox
设计协调员：斯蒂芬·德鲁丁
制造协调员：Beth Welsh
市场经理：Rachel Mante Leung
印前供应商： SPi Global
第四版
版权所有 © 2017 威科集团
版权所有 (c) 2012 Lippincott Williams & Wilkins，Wolters Kluwer 旗下企业。版权所有 (c) 2005, 1999 Lippincott Williams & Wilkins。版权所有。本书受版权保护。未经版权所有者书面许可，不得以任何形式或方式复制或传播本书的任何部分，包括影印件、扫描件或其他电子副本，或在任何信息存储和检索系统中使用，但简短的内容除外。批评文章和评论中包含的引文。本书中出现的材料由个人作为美国政府雇员的公务而准备，不受上述版权保护。如需请求许可，请联系 Wolters Kluwer（地址：Two Commerce Square, 2001 Market Street, Philadelphia, PA 19103），电子邮件： permissions@lww.com ，或通过我们的网站lww.com （产品和服务）。
987654321
中国（或美利坚合众国）印刷
美国国会图书馆出版数据编目
姓名：Carlat, Daniel J.，作家。
标题：精神病学访谈/丹尼尔·J·卡拉。
其他标题：精神病学实用指南。
简介：第四版。 |费城：威科集团，[2017] |系列：
精神病学实用指南|包括参考书目和索引。
标识符：LCCN 2016008384 |国际标准书号 9781496327710
主题： | MESH：访谈，心理方法|精神障碍诊断|医患关系 |手册
分类：LCC RC480.7| NLM WM 34 | DDC 616.89/075-dc23 LC 记录可在http://lecn.loc.gov/2016008384获取
本作品按“原样”提供，出版商不承担任何及所有明示或暗示的保证，包括有关本作品内容的准确性、全面性或时效性的任何保证。
这项工作不能替代基于医疗保健专业人员对每位患者的检查并考虑年龄、体重、性别、当前或既往医疗状况、用药史、实验室数据和患者独特因素等因素的个体患者评估。出版商不提供医疗建议或指导，本文仅作为参考工具。医疗保健专业人员（而不是出版商）对本作品的使用（包括所有医学判断以及由此产生的任何诊断和治疗）承担全部责任。
鉴于医学科学和健康信息不断快速发展，应对医学诊断、适应症、适当的药物选择和剂量以及治疗方案进行独立的专业验证，并且医疗保健专业人员应咨询各种来源。在开药时，建议医疗保健专业人员查阅每种药物随附的产品信息表（制造商的包装说明书），以验证使用条件、警告和副作用等，并确定剂量表或禁忌症的任何变化，特别是如果所使用的药物是新的、不常用的或治疗范围狭窄的。在适用法律允许的最大范围内，出版商对因产品责任、疏忽法或其他原因造成的任何人身或财产伤害和/或损害，或因任何人的引用或使用而造成的任何伤害和/或损害不承担任何责任这项工作的。
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卡拉特
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致我的病人，过去、现在和未来。感谢您允许我一个接一个地问您问题，也感谢您如此诚实地回答。
前言
《精神病学访谈》直截了当、实用且明智，但往往轻松有趣，给人一种新鲜空气，而类似的参考文献往往是无聊而沉重的。它为读者带来了非凡的礼物。这是对研究文献的学术评论，但进展迅速，语气轻松，甚至轻松。它是非常最新的，并且可以作为对许多思想的有用介绍，例如当代学生尚未广泛掌握的心理动力学思想。
最重要的是，这本书还活着，鉴于所提供的详细材料的数量，这是一项非凡的成就。它强调患者自身以及与患者结成联盟的必要性，以确保获得可靠的信息并在治疗中进行合作。我们感受到Carlat医生所介绍的病人；它们不仅仅是诊断。卡拉医生抵消了该行业阴郁且病理学思维的声誉。他举例说明了建立有效关系的多种方法，并展示了如何修复受到威胁的关系，尤其是在采访结束时。
精神病学访谈采用易于理解的格式设计，配有记忆辅助工具、组织信息的附录以及记录保存的合理指南。这就是最好的举例教学，例子既生动又尖锐，让读者牢牢记住。
真正理解另一个人是一项艰巨的挑战，但如果我们要抚慰饱受摧残的灵魂的痛苦，没有什么比这更重要的了。使用本书作为指南来达成这种理解。
医学博士莱斯顿·哈文斯
哈佛医学院荣誉退休剑桥健康联盟精神病学教授 马萨诸塞州剑桥
哈佛医学院荣誉退休剑桥健康联盟精神病学教授 马萨诸塞州剑桥
前言
在 40 年的职业生涯中，您将做到
在我进行精神病学住院医师实习的第一年的一个晚上，我萌生了编写这本手册的想法。开始在急性精神病学服务（APS）轮班时，我注意到候诊室里有五个病人；递给我急诊室呼叫器的住院医生说，急诊室里还有两名病人，两人都受到了束缚。就在这时，蜂鸣器响了，我拨通了这个号码。 “精神病学？我是埃里森六号。我们这里有一个病人，他说他很抑郁，有自杀倾向。请过来评估一下，统计。”这意味着我总共需要进行八次诊断评估。
随着夜幕的降临，我的采访变得更加简短。首先是发育史，紧接着是正式的精神状态检查。这个修剪过程一直持续到凌晨 5 点，得出了荒谬但不可避免的结论。我的整个采访无非就是这样一个问题：“你有自杀倾向吗？”
早上 8 点，当我把传呼机交给同事时（我睡了 50 分钟，相当于一个心理治疗的时间），我开始思考那些采访。他们太矮了吗？ （我确信他们是。）他们有效率吗？ （我对此表示怀疑。）是否有人想出了一种快速但同时又足够彻底以公正对待患者的诊断评估系统？
寻找这样一个系统成了我在余下的实习期间的一个小项目。我在一个马尼拉文件夹上贴上了采访珍珠的标签，并开始从各种来源添加一些零散的信息，包括采访教科书、周三研讨会上的讲座以及与我的主管和其他居民的对话。当我成为住院部的首席住院医师时，我录制了病例会议并记录了有效的访谈技巧。之后，
在我作为主治精神科医生的第一份工作中，我对安娜·雅克医院的住院患者和哈里斯街协会的门诊患者练习和微调了这些技术。
我最终得到的是一份技巧和珍珠的概要，这将有助于使您的诊断访谈更加有效，并且我希望更加有趣。助记符将使您更轻松地快速记住所需的信息。访谈技巧将帮助您快速推进访谈，而不会疏远患者。每一章都以一个基本概念框开始，其中列出了真正值得带回家的信息。附录中包含有用的小礼物，例如带有需要复印的重要信息的“口袋卡”，以及您可以在面试过程中使用的表格，以确保您不会忘记任何重要的事情。
但是，如果您正在寻找这些技术功效的理论依据和逐点证据，那么您在这里找不到。为此，请查阅一本有关精神病学访谈的教科书。本手册中的每一条信息都必须满足以下严格标准：对于即将与新患者一起进入房间的受训人员来说，它必须是立即有用的知识。
本手册是什么
首先，这只是一本手册。这不是居住或实习。学习如何采访患者的方法是在良好的监督下采访他们。只有在那里，您才能了解访谈的微妙之处，以及理解您和患者之间互动的技巧。
它是一个工具，可以在您最初采访患者时为您提供指导。这是一个令人困惑的领域。未来会犯很多错误，也会遇到很多尴尬和尴尬的时刻。本书不会阻止所有这些，但它将促进你面试技巧的发展。
对于任何在培训中进行精神病学评估的新手临床医生来说，这都是一本手册。这包括精神科住院医师、医学生、心理学实习生、社会工作实习生、心理健康工作者、护理学生以及其他医学领域的住院医师，他们可能需要在等待顾问时进行现场诊断评估。
本手册不是什么
它不是精神病学访谈的教科书。已有许多访谈教科书可供参考（Shea 1998；Othmer 2001；Morrison 2014），我最喜欢的是 Shea 的《精神病访谈：理解的艺术》。尽管教科书更加详尽和百科全书，但缺点是它们不能引导初学者了解他或她需要了解的本质。另外，教科书不可携带，我想写一些你可以随身携带到各种临床环境的东西。也就是说，请购买一本教科书，并在您想更深入地阅读时随身携带它。
这也不是一本精神疾病手册。已经出版了很多好的手册，我编写了这本手册来满足对诊断这些疾病的简短操作指南的需求。
最后，这不是一本心理治疗手册。进行快速诊断评估不是心理治疗，尽管您可以将第一次访谈中使用的许多技能扩展到心理治疗。
我希望您会喜欢这本书，并帮助您建立面试的信心。当您上船时，请记住西奥多·罗斯福的这句话：“唯一从不犯错误的人就是从不做任何事的人。”祝你好运！
第四版简介
自第一版《精神病学访谈》出版以来已有 17 年了。令我惊讶的是，1995 年我在马萨诸塞州总医院担任首席住院医师时，这个项目最初只是一个小项目，但现在却成为那些寻求精神病学访谈简要操作手册的人的标准文本。
这个最新版本包含了 DSM-5 中发布的诊断标准的变化，DSM-5 是我们领域精神障碍官方分类的最新版本。我们诊断痴呆症（现在称为主要神经认知障碍）、药物滥用、饮食失调、多动症和躯体化障碍（已从 DSM-5 中消失）的方式发生了重大变化。除此之外，我还更新了文献综述并做了一些修改。
《精神病学访谈》现已被翻译成德语、日语、韩语、葡萄牙语和希腊语。令我欣慰的是，世界各地的临床医生都了解积极倾听和在正确的时间提出正确问题的重要性。成为一名伟大的临床医生需要一生的奉献。正如文斯·隆巴迪（Vince Lombardi）曾经说过的那样：“完美是不可能实现的，但如果我们追求完美，我们就能实现卓越。”
丹尼尔·卡拉特，医学博士
马萨诸塞州纽伯里波特，2016 年
马萨诸塞州纽伯里波特，2016 年
致谢
对于第四版，与前三版一样，我首先要感谢肖恩·谢伊博士，他的经典教科书《精神病学访谈：理解的艺术》让我对这个主题产生了兴趣。在我的职业生涯中，谢伊博士一直是我的好朋友和导师。
我的父亲保罗·卡拉特（Paul Carlat）也是一名精神科医生，他赋予了我在与患者一起工作时有用的个人品质。他继续从事精神病学实践，提供心理治疗和药物治疗的独特结合，是我和旧金山湾区许多其他年轻精神病学家的榜样，他们从他的监督中受益。
我曾在马萨诸塞州总医院 (MGH) 进行精神病学住院医师实习，该医院的许多教职员工对手稿的撰写提供了极大的帮助。我特别感谢已故的埃德·梅斯纳 (Ed Messner) 医生，他非常实用的患者护理方法令人耳目一新。保罗·汉堡博士教授同理心以及与患者沟通的无数其他方面； Paul Summergrad 医生是一位出色的临床医生，也是我担任住院医师期间的住院部主任，他支持我为住院医师创建访谈课程的努力； Carey Gross 医生教会了我很多关于如何为最困难的患者快速做出正确诊断的知识；安东尼·埃德曼博士慷慨地贡献了几个筛查问题。此外，特别感谢已故的 Leston Havens 博士，他在整个项目中给予了我们很大的鼓励。
我还要感谢麻省总医院的精神病科住院医师。 1994 至 1995 学年的 PGY-2 住院医师非常乐于助人，因为我在教学过程中制定了面试课程；我班上的住院医师和心理学研究员不断为我加油，尤其是博士。克劳迪娅·巴尔达萨诺、克里斯蒂娜·德普洛斯和艾伦·莱曼；哈佛花园俱乐部的成员；以及最高心理学家罗伯特·穆勒博士。
最后，要感谢安娜·雅克医院精神科住院部的工作人员，在那里我对本书中描述的许多技术进行了“道路测试”。我特别感谢我在医院的前医疗主任 Rowen Hochstedler 博士和我的朋友，他是活生生的例子，证明优秀的指导可以远远超出学术界的范围。
内容
前言.....七
前言..... ix
第四版简介。 .....十三
致谢......
第一节 有效访谈的一般原则
前言..... ix
第四版简介。 .....十三
致谢......
第一节 有效访谈的一般原则
初次采访：预览 ...... 2
物流准备：发货前要做什么
采访......7
治疗联盟：它是什么，为什么
这很重要，以及如何建立它...... 17
提出问题一：如何处理
威胁性话题...... 25
提出问题 II：改进的技巧
患者回忆...... 30
提问三：如何转移话题
风格...... 33
针对不情愿患者的技巧 ...... 35
针对多嘴患者的治疗技巧 ...... 39
对付装病病人的技巧 ...... 43
青少年患者的技术..... 48
采访家庭成员和其他人
线人..... 57
其他具有挑战性的情况的技术..... 67
诊断中的实用心理动力学
采访..... 73
第二节。精神病学史
获取现病史...... 86
获取精神病史。 ..... 93
一般健康状况筛查 ...... 101
家族精神病史...... 110
获得社会和发展
历史...... 115
第三节。诊断面谈：
症状的精神病学审查
如何记住 DSM-5 标准 ...... 122
诊断访谈：艺术
假设检验。 ..... 132
精神状态检查..... 137
评估自杀和杀人意念。 ..... 159
评估情绪障碍 I：
抑郁症...... 167
评估情绪障碍 II：
躁郁症。 ..... 178
评估焦虑、强迫症和创伤
疾病..... 186
评估酒精使用障碍..... 199
评估精神障碍。 ...... 208
评估神经认知障碍
（痴呆和谵妄）..... 228
评估饮食失调和躯体疾病
症状障碍..... 237
评估注意力缺陷多动症
混乱......243
评估人格障碍..... 249
第四节。面谈治疗
如何教育你的病人...... 262
协商治疗计划...... 267
第272章 写出采访结果
附录
第 284 章
B 面试数据表 ...... 292
C 患者教育讲义 ..... 308
参考文献...... 319
索引..... 327
I
一般原则
有效访谈的影响
初次面试：
预览
基本概念
四项任务
建立治疗联盟。
获取精神病学数据库。- 面谈诊断。
与您的患者协商治疗计划。
三个阶段
- 开幕阶段
- 采访正文
- 收尾阶段
诊断性访谈的四项任务
当你第一次见到病人时，你对她知之甚少，但你知道她正在承受痛苦。 （注：在本书中，我在讨论理论患者时会转换性别，而不是使用尴尬的“他或她”。）虽然这似乎是显而易见的，但这意味着我们经常忽视的东西。从第一个“你好”开始，我们的工作就是减轻患者的痛苦，而不是做出诊断。
不要误会我的意思——诊断很重要。否则，我不会再让您阅读这本书的另一个版本！但诊断只是减轻痛苦道路上的一步。通常，您可以在第一次治疗期间为患者提供大量帮助，而无需了解有关 DSM 官方诊断的太多线索。
自 2005 年本书第二版出版以来，精神病学界开始质疑其对诊断类别价值的执着。我们逐渐认识到，“重度抑郁症”并不意味着某种特定的“疾病”，而是意味着一系列潜在的问题。我们的每位患者都有自己的抑郁症表现，
换句话说，每个版本都需要个体化的治疗方法。一名几年前大学毕业后陷入困境的 24 岁女性感到沮丧——解决办法可能在于帮助她明确自己的目标。一位 45 岁的公关经理刚刚发现他的妻子有外遇，他感到很沮丧，解决方案可能会帮助他决定是否可以足够信任她来参加夫妻治疗。一位 37 岁的女性拥有三个适应良好的孩子，婚姻也很美满，她说她的生活看起来还不错，但她很抑郁——她可能需要一个疗程的抗抑郁药。
这些例子我的观点是什么？在你投入成为世界级 DSM 诊断师的有价值的项目之前，尝试花大量面对面的患者时间来思考他们的生活，而不是你对他们生活的诊断。发挥你天生的同理心、同情心和直觉——因为这些代表了心理治疗的本质。即使你在职业生涯中取得了进步，并且已经投入了数千个小时的耐心（就像我一样），也要始终提醒自己一位明智的同事布莱恩·格林伯格（Brian Greenberg）曾经告诉我的一句话：“我经常把 DSM 手册放在一边并告诉自己， “布莱恩，你要如何让这个人的旅程变得更轻松？””
诊断访谈实际上是关于治疗，而不是诊断。在面谈期间记住这个更大的目标很重要，因为如果你不这样做，你的病人可能永远不会回来第二次就诊，而你精心制作的《精神疾病诊断和统计手册》第五版（DSM-5）诊断结果最终会被搁置在档案室的图表中。
研究表明，直到
初次面试的四项任务相互融合。当您了解患者时，您就建立了治疗联盟。探究行为本身就是一种联盟建设者；我们倾向于喜欢对我们充满好奇的人。当您提出问题时，您就会制定可能的诊断，并且通过诊断进行思考自然会导致治疗计划的协商过程。
建立治疗联盟
治疗联盟是任何心理治疗的基础。第 3 章“治疗联盟”直接关注联盟，第 4 章至第 13 章提供了各种访谈技巧，可帮助您增进与患者的融洽关系。
获取精神病学数据库
精神病学数据库也称为精神病史，包括与当前临床表现相关的历史信息。这些主题包含在第二节“精神病史”中，包括现病史、精神病史、病史、家族精神病史以及社会和发展史的各个方面。收集这些信息是采访的实质内容，在这一步中，您将必须致力于建立和维护联盟。您还将频繁地尝试下一项任务，进行访谈以进行诊断。
诊断面谈
进行面谈诊断的能力——听起来不像是在读一份症状清单，也不会被不太相关的信息分散注意力——是临床医生的最高技能之一，也是你将在整个过程中磨练和发展的技能你的职业生涯。第三部分“诊断面谈：症状的精神病学回顾”专门讨论了这项技能；它包含关于如何记住 DSM-5 标准（第 19 章）和诊断假设检验艺术（第 20 章）的章节，以及几个针对特定疾病的章节，重点介绍如何针对每个主要 DSM- 5 种疾病（第 22 至 31 章）。
协商治疗计划并将其传达给您的患者
这个过程很少在住院医生或研究生院教授，然而，这可能是您可以做的最重要的事情，以确保您的患者坚持您推荐的任何治疗。如果你的病人不理解你的表述，不同意你的建议，并且不愿意告诉你，那么面谈可能根本就没有进行过。请参阅第四节“治疗面谈”，了解有关患者教育和临床谈判艺术的技巧。
诊断性访谈的三个阶段
与生活中的大多数任务一样，诊断访谈也有开始、中间和结束。尽管这看起来很明显，但新手面试官常常会忽视这一点，因此无法积极组织面试并控制面试节奏。结果通常是一个充满恐慌的结局，其中 50 个问题被塞进最后 5 分钟。
确实，第一次面试需要获取大量信息，而时间可能会让人感觉像是敌人。然而，优秀的面试官很少会感到匆忙。他们有能力在短时间内获得大量信息，而不会给患者带来他们被匆忙或被迫适应预定结构的感觉。优秀面试官的秘诀之一是能够积极地将面试分为三个阶段。
开场阶段（5 至 10 分钟）
开始阶段包括会见你的病人，了解一些她的生活状况，然后闭嘴并给她几分钟不间断的时间告诉你她来的原因。这将在第 3 章中详细讨论，因为开放阶段是联盟建设的关键时期；患者正在对您的可信度做出初步决定。开场阶段基于仔细的面试前准备，第 2 章“后勤准备：面试前该做什么”中介绍了这一点。对后勤工作的关注可确保您在前 5 分钟内完全适应与患者的关系。
采访正文（30 至 40 分钟）
在开始阶段，您将提出一些初步的诊断假设（第 20 章），并且您将决定在访谈正文中探索的一些访谈优先事项。例如，您可能认为抑郁、焦虑和药物滥用可能是特定患者的问题。您将制定探讨这些主题的访谈策略，其中包括询问目前疾病的病史（第 14 章）；抑郁症、自杀意念和药物滥用史（第 22、23 和 26 章）；这些疾病的家族史（第 17 章）；详细评估患者是否确实符合每种疾病的 DSM-5 标准（第 20,21 和 24 章）。完成这些优先任务后，您可以继续讨论其他主题，例如社会/发展史（第 18 章）、病史（第 16 章）和症状的精神病学回顾（第 III 节）。
结束阶段（5 至 10 分钟）
尽管您可能会想继续问诊断性问题直到一小时结束，但为访谈的结束阶段预留至少 5 分钟的时间至关重要。结束阶段应包括两个组成部分：(a) 使用第 32 章中概述的患者教育技术讨论您的评估，以及 (b) 努力就治疗或后续计划达成协商一致（第 33 章） 。当然，在你职业生涯的早期，如果没有几个小时的面试后监督和阅读，很难当场做出连贯的评估。这项技能会随着练习而提高。
世界上最巧妙的问题仍然是好奇并要求答案。在某种程度上，它承载着所有无法回答或令人羞愧或该死的问题的记忆。
医学博士莱斯顿·哈文斯
安全的地方
安全的地方
物流准备：发货前要做的事情
面试
基本概念
准备好合适的空间和时间。
有效使用纸质工具。- 制定你的政策。
心理治疗的工作从一个安全的地方开始，与最好的医院经验或早期的教堂避难所进行比较。心理上的安全场所允许个人做出自发的、有力的姿态，同时代表一个既允许这些姿态又因其本身而受到重视的社区。
医学博士莱斯顿·哈文斯
安全的地方
面谈的后勤准备很重要，因为它可以为您和您的患者带来更柔和、压力更小的体验。通常，受训人员未经培训就被扔进诊所，如何寻找和确保房间、如何处理日程安排或如何有效记录。您最终会找到一个适合您的系统；本章将有助于加快这一进程。
安全的地方
面谈的后勤准备很重要，因为它可以为您和您的患者带来更柔和、压力更小的体验。通常，受训人员未经培训就被扔进诊所，如何寻找和确保房间、如何处理日程安排或如何有效记录。您最终会找到一个适合您的系统；本章将有助于加快这一进程。
准备合适的空间和时间
确保空间
太空战争正在大多数诊所和培训项目中肆虐，你必须为保卫领土而战。一旦安全，挖战壕，呼叫骑兵，然后做任何你需要做的事情。
我记得这个现实中的一个早期教训：我接受了两个月的培训，刚刚在马萨诸塞州总医院 (MGH) 院区的沃伦大楼完成监督工作。当时是中午 12:55，我安排了一名治疗患者
下午 1:00 在流动护理诊所（Ambulatory Care Clinic）进行，这座大楼距离沃伦（Warren）很远，几乎有自己的时区。在前往自助餐厅的路上，我在走廊里绕过工作人员和患者，并在下午 1 点 05 分冲进诊所。我的患者在候诊室里，可以清楚地看到汗水从我的额头上淌下来。我扫了一眼房间表，发现没有房间是空闲的。恐慌开始蔓延，直到秘书指出当时住在 825 房间的居民还没有出现。于是我带着我的病人去了 825，然后我们就开始了，晚了 10 分钟。五分钟后，有人敲门。我打开门，住院医师和他的病人站在那里。我把病人重新安置在候诊室，然后在名单上寻找另一个房间。
我不会用这个传奇的其余部分来折磨你。可以这么说，我们也被从隔壁房间赶了出来，最后的治疗过程只有 15 分钟，我受到了很大的羞辱，而我的病人却被善意地逗乐了。
以下是一些关于如何确保房间安全以及获得房间后如何处理的历史悠久的提示：
每周安排相同的时间。尝试每周在同一时间预订房间。这样，您就可以将采访定期纳入您的每周日程中。当谈到精神病学访谈时，常规是你的朋友。心理动力学治疗师将这种惯例——同一时间、同一房间、同一问候——称为“框架”。使其保持不变可以减少对心理探索工作的干扰。
以某种方式让你的房间成为你自己的房间。当您每周只在其中居住几个小时时，这并不容易。诊所政策可能禁止这样做，或者这可能是不礼貌的（例如，如果您使用的办公室属于正式工作人员）。如果可能的话，在桌子或墙上放一幅画，带一株植物进来，在架子上放一些参考书，挂一些文件。这个房间会感觉更像您的空间，并且对您的患者来说会显得更加温馨。在我现在的办公室里，我的桌子上有一张我两个孩子的照片。过去，我担心这一点自我表露会导致移情问题。孤独的病人会羡慕我有家庭吗？愤怒的病人会认为我炫耀自己的“美好家庭”是在“吹牛”吗？其实这些问题都没有
发生了（至少据我所知）——这张照片通常是一个很好的谈话开始，对于大多数患者来说，让我看起来更人性化，不那么令人生畏。
安排座位，以便您可以看到时钟，而无需过多转移视线。在患者身后放置一个挂钟效果很好。放置在两人之间的台钟或手表也是可以的。目的是让您能够跟踪时间的流逝，而不会让您的患者明显感觉到这一点。如果患者注意到临床医生频繁地看时钟，就会感到疏远。感知到的信息是“我迫不及待地想结束这次采访”。不过，您确实需要监控时间，以确保您在短时间内获得大量信息。事实上，记录时间反而会让你更少分心，更多地关注你的病人，因为你总是知道你在充分管理你的时间。
保护您的时间
时间不过是我钓鱼的溪流。
亨利·戴维·梭罗
这并不是说你应该和你的病人一起进行试探（尽管你通常在采访中寻找一些东西）。相反，你应该保护你安排的面试时间，这样它就具有同样平静、近乎神圣的品质。怎么做呢？
比患者早到达
您需要时间为面试做好情感上和逻辑上的准备。让自己镇定下来。列出您需要的任何表格或讲义。回复您刚刚在消息箱中收到的所有紧急消息。呼吸、冥想、做填字游戏，或者任何可以放松的事情。
我曾经观察到一位面试官明显很焦虑。他双腿交叉又分开，不断地用右手拇指揉捏左手掌。最终，病人打断了采访，问道：“医生？你没事吧？你看起来很紧张。”他笑了。 “哦，我很好，”他说。不，这不是居民，而是我的一位教授。
防止打扰
有多种方法可以防止中断：
请诊所秘书为您捎口信。
要求寻呼操作员保留除紧急寻呼之外的所有寻呼。
将寻呼机设置为振动模式并仅应答紧急寻呼。
将您的页面签出给同事。
不要超额预约患者
了解你的极限。一开始，你可能需要一个半小时才能完成评估，不包括写作。如果是这样，每个 2 小时时段仅预订一名患者。显然，你的训练计划不会让你长期保持如此悠闲的日程，但你会进步并变得更有效率。最终，您的目标应该是在 1 小时内完成评估和写作（或听写）。
留出充足的时间做笔记和文书工作
文书工作所需的时间会有所不同，具体取决于环境和临床医生。关键是要弄清楚你需要多长时间，然后在你的日程安排中为其腾出空间。不要陷入否认。如果你碰巧在文书工作上非常缓慢，承认这一点并做出相应的计划。
我认识一位优秀的精神科医生，他从经验中了解到，每进行一小时的临床工作，他就必须花费 30 分钟来绘制图表、打电话以及与患者相关的各种文书工作。如果他花6个小时看病人，他晚上就会安排3个小时来处理附带工作。尽管他的时薪减少了，但他很满意，因为他知道自己正在做自己想做的工作。
现在，这对我不起作用。我会稍微减少与患者相处的时间，以便在下次预约之前完成所有附带工作。正如波洛尼厄斯在《哈姆雷特》中所说，重点是“认识你自己；并且忠于你自己”。
有效使用临床工具
我所说的“临床工具”是指一整套访谈表格、备忘单、患者讲义和患者信息。
问卷调查。自本书的上一版以来，我们中的许多人已经转向电子健康记录，因此我们可能会在计算机上填写表格，也可能会通过电子邮件向患者发送讲义。无论如何，当你每天见到很多病人时，这些工具是必不可少的。我下面讨论的所有工具的纸质版本都在本手册的附录中，欢迎您复制和使用您想要的内容。您可能会发现它们全部、部分或全部没有用，或者您可能想要调整它们以更好地满足您的需求。
精神病学访谈长表
这份精神病学访谈长表格（见附录 B）改编自麻省总医院 (MGH) 的主治精神病学家 Anthony Erdmann 使用的表格。他在与患者交谈时记录下来并将其记录在图表中。
优点
使用此表格可确保彻底的数据评估并节省时间，因为注释可以直接放入图表中。
缺点
如果您似乎对填写表格更感兴趣而不是了解他们，有些患者可能会被疏远。
精神病学访谈简表
当您打算口述评估或稍后将其写成较长版本时，可以使用简短的形式（在附录 B 中）作为粗略注释。
优点
与长表格相比，这种表格在临床医生和患者之间形成的障碍更少，并且在听写时易于参考。
缺点
使用简短形式可能会导致评估不太彻底。
精神病学访谈袖珍卡
袖珍卡（在附录 A 中）用于提醒您要涵盖的所有主题。如果您能够记住大部分信息，您可以在一张白纸上记下粗略的笔记，也可以根本不做笔记。
优点
由于无需填写表格，该卡允许临床医生和患者之间进行最大限度的互动。
缺点
口袋卡上没有完整列出所需的信息，因此需要更多地使用内存。
患者问卷
一些临床医生在第一次会面之前向患者提供一份问卷（见附录 B），例如本问卷，以减少获取基本信息所需的时间。
优点
患者调查问卷允许在第一次治疗期间有更多时间关注患者直接关心的问题。这可能会增强患者的感觉，即他正在积极参与自己的护理。
缺点
如果患者在问卷中的所有答案都被接受，则可能会收集到无效信息。有些患者可能将填写调查问卷视为一种负担。
病人讲义
患者通常希望收到一些有关其疾病的书面信息（见附录 C），这可能会提高治疗依从性。
优点
患者讲义可以增加患者对其诊断的理解，并让他们感觉到他们正在合作治疗。
缺点
这些讲义所提供的信息可能超出了一些患者在治疗早期所能处理的范围。信息也可能被误解。
制定您的政策
从第一次与特定患者的预约开始，您就开始建立一种关系。您需要确定这种关系的参数，包括如何以及何时联系您、患者在紧急情况下应该做什么、您可以与谁谈论患者以及如何处理错过的预约等问题。当您面临这一系列的决定时，以下提示和想法应该可以帮助您制定适合您的个性和临床环境的政策。
联系您
您可以通过限制患者可以联系您的地点和时间来定义临床关系的界限。尽早这样做；如果你不这样做，你最终会因此而受苦。
在住院期间，我在第一个接受治疗的病人身上发现了这一点。她是一位 40 岁的女性，我称之为莎莉，患有恐慌症和抑郁症。我第一次见到她是在危机诊所，她是在与父亲进行了一次令人不安的谈话后来到这里的。我和她聊了半个小时，给了她下周的后续预约，我给了她我的传呼机号码，并告诉她这是“随时”联系我的一种方式。下个星期六早上，我一边吃早餐一边看报纸，看到了第一页：“给莎莉打电话。”她当时正处于惊恐发作之中，但经过 10 分钟的谈话后，恐慌就平息了。那天晚些时候，当我骑自行车时，我又收到了另一页。 “给莎莉打电话。”我在马萨诸塞州康科德市的一条乡间小路上的某个地方，远离一个
电话。十分钟后：“给莎莉打电话。紧急。”在接下来的一个小时里，我收到了六页，随着惊慌失措的医院操作员添加了越来越多的标点符号，每一页听起来都更加紧急。最后一页写着：“呼叫莎莉！！！紧急情况！！！！！！”当我终于找到公用电话时，我的心砰砰直跳，莎莉说：“医生！我刚刚又惊恐发作了。”
我感受到的第一个暗示是我后来了解到的“反移情”。当时，我称之为“生气”。当我告诉她她不必每次惊恐发作时都给我打电话时，我试图不让自己的声音变得恼怒。在我们的下一次约会中，经过一些良好的监督，我制定了一些基本规则。莎莉只能在一周内给我打电话
建议
切勿将您的家庭电话或手机号码提供给患者，并考虑保留不公开的电话号码。做出这一声明后，我承认我的一些同事不同意，并向患者提供了他们的手机号码。他们这样做的前提是，只有在特殊的、危及生命的情况下才可以使用手机。他们告诉我，这种特权很少被滥用，并且分享他们的手机号码可以告诉患者您非常关心他们，以确保他们随时可以联系到您。
您可以给出您的寻呼号码，但请指定您可以被寻呼的时间。不要让你的生活围绕着寻呼机。告诉您的患者，如果在您无法寻呼的情况下出现紧急情况该怎么办。例如，他可以致电危机诊所，如果值班临床医生判断情况需要您立即参与，您可以向诊所发出指示，在下班后传呼您。
如果您有语音邮件系统，请让患者与您联系。您的语音信箱每天 24 小时都可以访问，您可以随时查看并决定回电给谁以及何时回电。有些患者会拨打您的语音信箱只是为了通过您录制的声音来安抚。
当您度假时，我建议您将患者转交给您认识并信任的临床医生，而不是让他们在正常时间致电危机诊所。这样，您可以确保有人准备好应对任何即将发生的危机。例如，您可能有长期有自杀倾向的患者，但很少需要住院治疗，并且可以通过频繁的门诊支持来应对危机。让您的同事了解这些患者可能会避免不当住院治疗。在您去度假之前，请不要忘记更改您的外发语音邮件消息，以告诉患者如何联系您的承保范围。我通过编写两个脚本使事情变得简单：一个用于定期发送消息，另一个用于假期。
许多临床医生使用电子邮件作为联系患者的方式。这可以节省时间，因为您可以快速回答问题，而不必受患者手机或语音邮件可用性的影响。但同样，如果没有某些基本规则，这可能（并且将会）失控。确保您的患者知道电子邮件通信不是一种治疗形式。指定您愿意使用电子邮件做什么。通常，这仅限于安排变更和处方补充请求。如果您开始通过电子邮件回答更多涉及的临床问题，请注意这是医疗记录的一部分，您应该打印所有信件的副本并将其放入图表中。此外，许多当局认为 HIPAA 法规要求您使用加密的电子邮件系统进行任何电子通信。此类系统价格昂贵且有些不方便，因此我个人不遵循此指导。相反，我在给患者的电子邮件末尾附加一条消息：“请注意，电子邮件通信可能在传输过程中被拦截或误导。您使用电子邮件向我们传达受保护的健康信息表明：您承认并接受与此类通信相关的可能风险，请考虑通过电话、传真或邮件传达任何敏感信息。如果您不希望通过电子邮件发送您的信息，请立即联系发件人。 （有关与患者沟通的各种加密方法的信息，请参阅 2015 年 10 月的《Carlat 精神病学报告》）。
联系患者
请务必获取患者的各种电话号码（例如，家庭、工作、日间治疗计划）和电子邮件（如果适用于您的诊所）。询问您是否可以在打电话时表明自己的身份，因为有些患者不希望雇主或家人知道他们正在接受治疗。获取家庭成员或亲密朋友的号码，以便您可以联系他们收集临床信息或在紧急情况下。您需要提前获得患者的同意。
错过约会
通常的做法是告诉患者，如果错过预约，他们必须至少提前 24 小时通知您，否则将被收取费用，紧急情况除外。作为一名受薪实习生，该政策的财务方面并不相关，但有重要的临床益处。努力参加治疗的患者表现出一定程度的承诺，这预示着治疗的成功。这项政策鼓励这种承诺。
如果患者反复取消疗程（尽管及时避免付费）怎么办？首先，弄清楚她取消的原因。是出于正当理由，还是她表现出某种焦虑或敌意的感觉？你刚度假回来吗？如果是这样，这通常是患者表现出被你抛弃的感觉的时候。
解决这个问题的一种方法是正面解决：
我注意到自从我度假回来以来，你们已经连续取消了三场会议。这是怎么回事？有时，人们会对治疗师感到愤怒。
我注意到自从我们开始讨论你的贪食症的原因以来，你已经错过了很多会议。我们是否应该在这些问题上放慢脚步？
3 治疗联盟：
What It Is, Why It's Important, and How to Establish It基本概念
热情、有礼貌、情绪敏感。
积极化解临床情况的陌生。
给你的病人开场白。
通过展现能力来赢得患者的信任。
治疗联盟是您应该在诊断访谈过程中创造的一种感觉，一种融洽、信任和温暖的感觉。大多数关于治疗联盟的研究都是在心理治疗的背景下进行的，而不是在诊断访谈的背景下进行的。杰罗姆·弗兰克（Jerome Frank）是《说服与治疗》（Frank and Frank 1991）一书的作者，也是心理治疗比较研究之父，他发现治疗联盟是所有有效心理治疗中最重要的组成部分。建立融洽关系确实是一门艺术，因此很难教授，但这里有一些技巧可以帮助您取得成功。
做你自己
虽然关于如何成为一名优秀的面试官可以从书籍和研究中学到很多东西，但除非你能找到某种方法将自己的个性和风格注入到你的工作中，否则你永远不会非常喜欢精神病学。如果你做不到这一点，你的工作就会永远与自己的身份相矛盾，而这项工作会让你筋疲力尽。
临床小插图
我的朋友兼同事利奥·夏皮罗 (Leo Shapiro) 负责住院和门诊工作。他是一个人物，这是毫无疑问的。作为一个病人，你要么爱他，要么恨他，但无论哪种方式，所见即所得。
夏皮罗博士非正统风格的两个例子：
沿着住院部的走廊走，夏皮罗医生发现了他接下来需要采访的病人。
“喂，怎么了，脸疼吗？”
病人：“不，我的脸不疼。”
夏皮罗博士：“好吧，这简直要了我的命！”
病人咯咯地笑了，融洽的关系更加牢固了。
夏皮罗拇指摔跤策略
据工作人员报告，一名愤怒、抑郁的男子要求提前出院。夏皮罗医生也同意出院是有风险的，部分原因是患者与任何人的关系都还没有建立起来。
夏皮罗医生：“我知道你想出院？”病人：“当然，这个地方很蠢，没有人帮助我。”
夏皮罗博士：“如果你能在拇指摔跤中击败我，我就让你离开。”
病人：“什么？！！！”
夏皮罗博士（伸出手）：“说真的。或者你害怕这个挑战吗？”
病人（不情愿地与夏皮罗握手）：“这太疯狂了。”
夏皮罗博士：“一、二、三，开始”
夏皮罗博士很快就获胜了，一如既往。 “好吧，我想你还得再待一天。明天见。”
病人（尽管笑了，但还是笑了）：“就这样？”
夏皮罗博士：“什么？你想谈谈，好吧，我们谈谈吧。”
随后进行了一次重要的交流，患者实际上在当天下午就出院了，并进行了适当的随访。
不，我不赞同夏皮罗技术。这对他来说很有用，因为这就是他的个性，但对我这个心地温和的加州人来说，这将是一场灾难。关键是要能够使自己的个性适应帮助患者感觉更好的任务。
热情、有礼貌、情绪敏感
是否有任何特定的面试技巧可以带来良好的融洽关系？令人惊讶的是，答案似乎是“不”，这是个好消息。来自伦敦的一组研究人员深入研究了这个问题，并在《英国精神病学杂志》上发表了七篇论文（Cox et al. 1981a,b; 1988）。他们的底线是，几种采访方式在引发情绪方面同样有效。只要他们观察到的受训者表现出基本的热情、礼貌和敏感，他们使用哪种技巧并不特别重要；所有技术都运作良好。
没有一本书可以教会你温暖、礼貌或敏感。如果您从事助人职业之一，那么您可能已经具备这些特质。请务必在初次面试时有意识地激活这些品质。
然而，您应该注意一些特定的建立融洽关系的技巧：
同情或同情的陈述，例如“当她离开你时，你一定感觉很糟糕”，传达你对痛苦情绪的接受和理解。注意不要过度使用同理心陈述，因为如果强迫的话，它们可能听起来木讷且不真诚。
直接情感问题，例如“当她离开你时，你感觉如何？”也有效。
反思性的陈述，例如“当你谈论她时，你听起来很悲伤”是有效的，但也不应该过度使用，因为这看起来好像你在陈述显而易见的事情。
如果你不喜欢你的病人，你会怎么做？当然，有些病人会立刻显得不讨人喜欢，也许是因为他们的愤怒、被动或依赖。如果您对这些品质感到困扰，将它们视为精神病理学的表现并在此基础上唤醒您对患者的同情心通常会有所帮助。你的负面情绪也可能是反移情的表现，这将在第 13 章中讨论。
积极化解临床异常情况
人们很容易忽视这样一个事实：长达一小时的精神病学访谈是一种奇怪且令人焦虑的经历。你的病人应该向一个完全陌生的人透露他或她最深、最可耻的秘密。有几种方法可以快速消除这种陌生感。
自然地问候你的病人。虽然有许多完全可以接受的问候病人的方式，但一般的经验法则是表现得自然，这通常意味着自我介绍和握手。我经常在开始的几秒钟内进行一些闲聊，因为许多患者对精神科医生有一种扭曲的看法，认为他们是神秘、沉默的类型，忙着仔细检查患者最微小的手势。闲聊会破坏这种投射，让病人放松下来。可接受的话题包括天气和到达办公室的困难。
你好，我是卡拉博士。很高兴见到你。我希望你能够顺利地穿过医院的迷宫，而不会遇到太多麻烦。
询问患者他想被称为什么，并确保在面谈过程中多次使用该名字。
你喜欢我叫你惠伦先生，还是迈克尔，还是其他什么名字？
使用患者的名字，尤其是名字，是增加熟悉感的好方法。
警告：一些患者（以及一些临床医生）认为闲聊是不专业的。在决定如何向他或她打招呼之前，我会尝试从视觉上打量我的病人。例如，闲聊很少适合那些处于明显情绪痛苦中的患者或严重精神病患者，特别是当他们偏执时。
首先了解患者这个人。有些患者觉得向陌生人透露敏感信息很尴尬。如果您感觉到情况确实如此，您可能需要首先了解他们作为人的一些情况。
在我们讨论你来到这里的问题之前，我想先了解一下你这个人——你住在哪里，你做什么，诸如此类。
从一开始就了解一些患者的人口统计数据还有一个额外的好处，可以帮助您开始诊断假设。书面或口头案件陈述的标准开场白是人口统计描述，这是有原因的：“这是一位 75 岁的白人鳏夫，是一名退休警察，独自住在市中心的一间小公寓里。”你已经可以开始做出诊断假设：“他是一个鳏夫，因此患抑郁症的风险很高。他年纪大了，所以患痴呆症的风险较高。他显然有过警察职业，所以可能不是精神分裂症，”等等在。从一开始就了解基本的人口统计数据并不意味着您可以提出诊断评估所需的所有问题，但它确实有助于确定询问方向的优先顺序。
教育患者了解面谈的性质。并非每个患者都了解评估面谈的性质。有些人可能认为这是长期心理治疗的第一次。他们可能会带着消极的、媒体灌输的期望来接受采访，就像临床医生静静地、神秘地坐着，而病人倾诉自己的灵魂一样。其他人可能不知道他们为什么要和你说话，因为内科医生认为心理因素正在干扰他们的治疗，因此将其转介给“医生”。因此，首先询问患者是否理解面谈的目的，然后向他提供解释是有帮助的，包括面谈的预计时间长度、您将询问哪些类型的信息以及您是否愿意接受面谈。如有需要，将跟随他接受进一步治疗。
采访者（一）：那么，约翰逊先生，您的医生有没有解释过这次采访的目的？
病人
我：我当然希望我能做到。这就是我们所说的评估面试。今天我们会面大约 50 分钟，我会问你各种各样的问题，一些关于你的紧张情绪，一些关于你的家庭和其他问题，所有这些都是为了我能最好地了解是什么给你带来了麻烦。一直在拥有。根据您的问题，我们可能需要会面两次才能完成此评估，但我们诊所的工作方式是我不一定是长期治疗您的人；根据我的想法，我可能会将您转介给其他人进行治疗。
解决患者的预测。请记住，很多羞耻感都与精神疾病有关。患者通常会将其负面自我形象的某些方面投射到您身上。他们可能会认为你挑剔或喜欢评判。 Havens (1986) 认识到了这一点，并鼓励使用“反投射陈述”来增加患者的安全感：
向陌生人透露所有这些事情可能会让您感到尴尬。谁知道我会作何反应？事实上，我来这里是为了了解你并帮助你。
临床小插图
偏执狂患者经常向采访者投射恶意。在这个例子中，面试官直接讨论这些预测：
我：你关心我为什么问这些问题吗？
警：当然。你一定想知道——这对你有什么好处？您将如何使用所有这些信息？
我：我会用它来更好地了解你并帮助你。不会再超出这个房间了。
P：（傻笑）我以前听说过。
我：有人反对你吗？
警：你敢打赌。
我：那么我可以理解你在跟我说话时会很小心——你可能认为我也会做同样的事情。
菲：你永远不知道。
随着不信任问题公开化，患者在接下来的访谈中变得更加坦诚。
向您的患者介绍开场白
在一项针对医生的研究中，患者仅被允许完成他们的担忧陈述
这种高度控制的访谈方式的后果是重要的临床信息可能永远不会从患者的口中说出（Platt 和 McMath 1979）。
在提出具体问题之前，您应该给患者大约 5 分钟的“自由言论”时间（Morrison 2014）。这可以实现两个目标：首先，它让患者感觉到您有兴趣倾听，从而建立融洽的关系；其次，它增加了您了解患者最困扰的问题并做出正确诊断的可能性。 Shea（1998）将这个最初的倾听阶段称为“侦察阶段”，因为你可以用它来寻找精神病理学的线索，然后在访谈中你会想要跟进这些线索。 Othmer 和 Othmer (2001) 也将其称为“热身”期，因为其目的之一是在您和患者之间建立一种舒适的水平，以便患者不会因大量的诊断而推迟。问题来了。
当然，你必须保持灵活性。有些患者开始时的语气非常模糊或杂乱，您必须立即提出问题，而另一些患者则非常善于表达，如果您让他们讲 10 或 20 分钟，他们会告诉您几乎所有您需要知道的事情。
每个临床医生都会提出自己的第一个问题，但所有第一个问题都应该是开放式的，并且应该邀请患者讲述故事。以下是第一个问题的几个示例：
是什么让您今天来诊所的？
是什么让你今天来见我？
哪些事情一直困扰着你？
我能为您提供什么帮助？
我能为你做什么？
处理第一个问题的另一种方式是将其视为立即探索患者访谈目标的一种方式。 Chang 和 Nylund (2013) 推荐了这种方法，称为“以解决方案为中心的访谈”。
而不是问“是什么让你进来的？”或“什么让你烦恼？”他建议“什么能让这次访问变得有益？” “与来到这里相比，您希望看到什么不同？”这种方法对于不情愿的患者可能特别有效，他们可能一开始就不相信自己有任何问题。
一个相关的问题类型是“奇迹问题”，它是这样的：“想象一下今晚你像平常一样上床睡觉。然后，想象一下当你睡着的时候......[暂停]]......想象一下，由于这个奇迹，你的抑郁症（或病人的任何问题）消失了，你明天会是什么样子？”
病人：“嗯，我想我会醒来，而不是睡懒觉，我会准时起床并做好准备而不是拖延。然后我会吃早餐而不是不吃早餐，在早餐时，我们会没有争吵，大家相处得更好，然后我就会去工作，我就会更有信心，所以如果人们要求我做太多事情，我会对他们说‘不’……”
通过展现能力赢得患者的信任
对于新手面试官来说，这始终是一个棘手的问题，他们常常觉得自己根本不称职。事实上，你的病人通常会因为所谓的“先天”能力而对你做出无罪推论。这是你的病人赋予你的能力，纯粹是因为你的机构联系。您在 X 医院或 Y 大学工作，因此您必须有能力。固有的信心将帮助您度过面谈的前几分钟，但在那之后，您必须赢得患者的尊重。
获得患者的信任比您想象的要容易。即使作为新手，您对精神疾病的了解也比患者多得多，并且这些知识是通过您提出的问题来传达的。例如，您的患者告诉您她很沮丧。您立即询问有关睡眠和食欲的问题。大多数患者会对您以这种方式获取相关数据的能力印象深刻。
其他更平淡的展示能力的方式包括专业着装和采取普遍的自信态度。在访谈结束时，您提供有意义的反馈的能力将进一步巩固患者的尊重。
提出问题一：如何处理威胁性话题
基本概念
使用正常化问题来减少患者对某种感觉或行为的尴尬感。
利用症状预期和减少内疚感来化解尴尬行为的承认。
使用症状夸大来确定敏感或可耻行为的实际频率。
询问行为时使用熟悉的语言。
提出更美丽的问题的人总是能得到美丽的答案。
卡明斯
在诊断访谈过程中，您的许多问题都会对您的患者构成威胁。简单地承认精神症状对许多人来说是一种羞辱，就像承认社会认为不受欢迎或不正常的行为一样。这些行为包括吸毒和酗酒、暴力和同性恋。除此之外，您的患者可能还不想承认其他行为，因为他们可能认为您个人不赞成他们。这些可能包括不遵守心理健康治疗的历史、不稳定的工作经历或缺乏社交生活。
为了保持健康的自我形象，患者在被问及他们认为具有威胁性的问题时可能会撒谎。多年来，这一直是临床医生和专业测量员面临的一个重大问题，并且已经开发了一系列访谈技术来提高对威胁性问题的回答的有效性（Bradburn 2004；Payne 1951；Shea 1998）。优秀的临床医生本能地使用
通过反复试验发现，其中许多技术可以提高访谈的有效性。
正常化
标准化是引出敏感或令人尴尬的材料的最常见和最有用的技术。该技术涉及使用某种类型的规范化语句来引入您的问题。有两种主要方法可以做到这一点：
通过暗示该行为是对情绪或情况的正常或可以理解的反应来开始问题：
由于你承受着如此大的压力，我想知道你最近是不是喝得更多了？
有时，当人们非常沮丧时，他们会想到伤害自己。这对你来说是真的吗？
有时，当人们承受压力或感到孤独时，他们会暴饮暴食以使自己感觉好一点。这对你来说是真的吗？
首先描述另一位（或多位）有过这种行为的患者，向您的患者表明她并不孤单：
我见过很多患者告诉我，他们的焦虑导致他们避免做一些事情，比如在高速公路上开车或去杂货店。这对你来说是真的吗？
我曾与几位患者交谈过，他们说抑郁症导致他们有奇怪的经历，比如听到声音或认为陌生人在嘲笑他们。你有遇到过这种情况吗？
标准化可能会走得太远。有些行为不可能被视为正常或可以理解，例如极端暴力或性虐待行为，因此不要使用正常化来询问这些行为。
预期症状
症状预期，也称为“温和假设”（Shea 1998），类似于正常化：您传达某种行为在某种程度上是正常的或预期的。用措辞表达你的问题，暗示你已经假设患者已经做出了某些行为，并且你不会
被积极的回应所冒犯。当您高度怀疑某些自毁行为时，此技术最有用。以下是一些示例：
药物使用。您的患者不情愿地承认过度饮酒，并且您强烈怀疑滥用非法药物。症状预期可能会鼓励直接、诚实的反应。
您喝酒时通常使用哪些药物？
自杀倾向。你的病人非常沮丧，并表达了绝望的感觉。您怀疑 SI，但您感觉患者可能羞于承认。而不是小心翼翼地问“你有没有想过死掉会更好？”您可能决定使用症状预期。
您想过用哪些方式来伤害自己？
请记住，仅当您怀疑患者有该行为时才使用此技术。例如，问题“您使用哪种消遣性药物？”当采访一位因醉酒时有自杀行为而被承认的年轻男性时，这种说法可能比较合适，但对于一位正在接受痴呆症评估的 70 岁女性来说，就非常不合适了。
症状夸大
病人常常会淡化自己的病理程度，以欺骗你或他自己。症状夸大或放大（Shea 1998），通常与症状预期一起使用，有助于澄清症状的严重程度。该技术涉及建议问题行为的频率高于您的预期，以便患者感觉他实际的较低频率的行为不会被您视为“坏”。
您每天喝多少伏特加？五分之二？三？更多的？
您每天暴饮暴食和排便多少次？五次？十倍？
自上次住院以来，您有多少次企图自杀？四个？五？
正如症状预期一样，您必须将这种技术保留在看起来合适的情况下。例如，如果你没有理由怀疑一个病人有饮酒问题，那么问他每天喝多少箱啤酒，听起来就很侮辱人！
减少内疚感
虽然本章中的所有技术确实可以归结为减少患者的羞耻感和内疚感，但减少内疚感技术旨在直接减少患者对特定行为的内疚感，以便发现他一直在做什么。该技术对于获取家庭暴力和其他反社会行为的历史特别有用。
家庭暴力
我：你和你老婆吵架的时候，她有向你扔东西或者打你吗？
P：她当然知道。看到这个伤疤了吗？两年前她向我扔了一个花瓶。
我：你还击吗？
警：嗯，是的。我曾多次碰伤过她。与她对我所做的一切相比，这不算什么。
该技术的另一个版本是从询问其他人开始：
I：你身边有没有朋友在吵架的时候欺负自己的妻子或女朋友的？
警：当然。他们也被推迟了。
我：你自己也这么做过，推打过你的妻子吗？
警：是的。我并不为此感到自豪，但当她失控时我就这么做了。
Mustafa Soomro 博士发现以下问题很有用：“您是否经历过发生打架并受到影响的情况？”
这是非评判方法的另一种变体。如果你的病人回答“是”，你可以具体说明他或她的角色是证人、受害者还是肇事者（Shea 2007）。
反社会行为
我：你遇到过任何法律问题吗？
P：哦，这里和那里。有点商店行窃。正常的东西。
我：真的吗？你偷过的最好的东西是什么？
普：最好的事情是？嗯，我对汽车有一段时间了。我开着保时捷 924 兜了一个星期，但我把它退回了。我只是喜欢兜风。那时每个人都在这样做。
在这个例子中，访谈者使用诱导吹嘘来减少患者的内疚感，并导致患者承认比入店行窃更重要的事情。
询问行为时使用熟悉的语言
Bradburn (2004) 比较了两种询问饮酒和性行为的方法。在第一种方法中，他们使用“标准”语言——诸如陶醉和性交之类的单词和短语。在第二种方法中，他们使用“熟悉的”或“诗意的”语言——受访者用于相同行为的语言，比如上床和做爱。他们发现，使用熟悉的语言会增加对这些行为的报告
显然，如果患者觉得面试官“说的是他们的语言”，那么他们会更愿意承认社会上不受欢迎的行为。下表建议使用各种口语表达来代替更正式的语言。
使用熟悉的语言
| 而不是 | 说 |
您有静脉吸毒史吗？ |
你曾经中枪过吗？ |
| 你吸大麻吗？ | 你兴奋吗？你吸毒吗？ |
| 你使用可卡因吗？ | 你吸可乐吗？烟裂纹？ |
提出问题 II：改善患者回忆的技巧
基本概念
- 将问题与难忘的事件联系起来。
- 用具体示例标记问题。
- 用患者的话描述综合症。
说出一个词就像在想象的键盘上敲下一个音符。
路德维希·维特根斯坦
在整个诊断访谈过程中，患者的记忆既是你的盟友，也是你的敌人。即使所需信息不会以任何方式构成威胁，如果所描述的事件发生在几个月前，也要做好可能出现严重错误和沮丧的准备。尽管如此，我们都有过在培训中看到一位优秀的老师从一位我们几乎无法确定年龄和性别的患者那里引出大量历史信息的经历。他们是如何做到的？这里有一些交易技巧。
在整个诊断访谈过程中，患者的记忆既是你的盟友，也是你的敌人。即使所需信息不会以任何方式构成威胁，如果所描述的事件发生在几个月前，也要做好可能出现严重错误和沮丧的准备。尽管如此，我们都有过在培训中看到一位优秀的老师从一位我们几乎无法确定年龄和性别的患者那里引出大量历史信息的经历。他们是如何做到的？这里有一些交易技巧。
将问题固定在令人难忘的事件上
研究人员发现，大多数人会忘记 10 多天前发生的事件的日期（Azar 1997）。相反，我们会记住与难忘的事件或时期相关的遥远的过去（Bradburn 2004），例如重大转变（毕业和生日）、假期、事故或疾病、重大购买（房子或汽车）、季节性事件（“飓风”）卡特里娜飓风”），或公共活动（例如
举个例子，假设您正在采访一位患有抑郁症的年轻女性。在采访过程中你发现她有酗酒史，你想确定是酗酒还是酗酒先发生的。
沮丧。你可以问：“你多少年前开始喝酒的？”接下来是“多少年前你变得抑郁了？”但很可能您无法得到这两个问题的准确答案。相反，使用锚定技术：
记者：你高中毕业的时候喝酒吗？
病人：我当时喝了很多酒，至少每个周末都是这样。毕业周是一场盛大的聚会。
记者：当时你也有抑郁的时候吗？
病人：我想是的。
记者：那你刚上高中的时候呢？那时你喝酒吗？
病人：哦，不，我直到大一快结束时和我最好的朋友交往后才真正开始喝酒。
记者：刚上学的时候，你有抑郁的时候吗？
病人：哦，是的，我几乎无法及时起床去上课，我非常沮丧。
您已成功确定她的抑郁症早于酗酒，这可能对治疗具有重要意义。
用具体例子标记问题
在第 8 章中，您将了解多项选择题对于限制过度健谈的患者的价值。用示例进行标记类似于提出多项选择题，但它专门用于患者记忆困难的领域。您只需将示例列表标记到问题末尾即可。
要确定您的患者过去服用过哪些治疗抑郁症的药物，例如：
采访者：您当时服用的药物名称是什么？
病人：谁知道呢？我真的不记得了。
采访者：是百忧解、帕罗西汀、左洛复、Elavil、Pamelor 吗？
病人：帕梅勒，我想。这让我口干舌燥。
定义技术术语
有时，患者看似模糊的记忆实际上是对术语的缺乏理解。例如，假设您正在采访一位患有抑郁症的 40 岁男性，并且您想确定他第一次发作的时间：
采访者：您第一次记得感到沮丧时几岁？
病人：我不知道。我一直很郁闷。
你怀疑你和病人对抑郁症有不同的理解，你改变了你的方法：
采访者：澄清一下：我不是在谈论我们时常经历的那种悲伤。我试图了解您第一次感受到我们所说的临床抑郁症是什么时候，我的意思是您情绪低落，严重影响了您的功能，例如，它可能会干扰您的睡眠、食欲，以及你的集中注意力的能力。您记得第一次经历如此严重的事情是什么时候？
病人：哦，那是一个月前才开始的。
提问三：如何用风格转换话题
基本概念
使用平滑的过渡来暗示患者刚刚说的话。
使用提及的过渡来暗示采访中早些时候所说的内容。
使用引入的过渡来凭空拉出一个新主题。
第一次采访患者需要在短时间内涉及许多不同的主题。你需要不断地改变话题，这可能会让病人感到不舒服和反感，尤其是当她涉及到一个重要且情绪化的话题时。熟练的访谈者能够在不疏远患者的情况下改变话题，并利用各种过渡将访谈变成哈利·斯塔克·沙利文（Harry Stack Sullivan，1970）所说的“协作调查”。
平稳过渡
在平稳过渡中（Sullivan 1970），你可以暗示病人刚刚说的话来引入一个新话题。例如，一位抑郁症患者与丈夫和继子女之间一直存在冲突；访调员希望获得有关家族精神病史的信息：
病人：约翰对我很好，但我无法忍受他的女儿们希望我不遗余力地让她们的生活变得轻松。毕竟，他们都是成年人了！
采访者：说到家庭，你家里有其他人经历过你所经历的那种抑郁吗？
参考过渡
在提到的过渡（Shea 1998）中，您参考患者在访谈中早些时候所说的话以转移到新主题。例如，在采访开始时，一位抑郁症患者曾简短地提到，他“不知道自己是否还能忍受这种情况”。现在，在进行评估时，采访者想要全面评估自杀倾向：
病人：我的医生给我尝试了一些药物一段时间，但效果不太好。
采访者：之前您提到您不知道还能承受多少。你有没有想过，死了会更好？
引入过渡
在引入的过渡中，您在实际开始之前介绍下一个主题或一系列主题。这种转变通常以“现在我想换个方向……”或“我现在想问一些不同类型的问题”之类的陈述开始。例如，您需要快速浏览一遍 PROS，但您不希望患者认为您在问这些问题，因为您希望他实际上经历了所有这些症状：
采访者：现在我想稍微换个话题，问一下人们有时会有的一系列不同的心理症状。其中许多可能根本不适用于您，但这本身就是一件有用的事情。
针对不情愿患者的技巧
基本概念
使用开放式问题和命令来增加信息流。
使用延续技术来保持流程持续进行。
必要时转向中性接地。
当一切都失败时安排第二次面试。
有时，您会遇到理想的患者。她很烦恼，也很想倾诉。她简要概述了导致她来访的问题，然后详细回答了您的每个问题，并停下来为您的下一个询问做准备。您发现自己在 30 分钟内就收集了所有重要信息，并且可以深入探索她的社交和发展历史。你感觉自己像一个真正的治疗师。你的思绪飞速运转，你迫不及待地掸去参加培训计划那天购买的那本弗洛伊德的书，但从那以后就没有时间再看。
然而，通常情况下，你的病人会落在一系列信息流的任何一边。要么他说得不够，要么他说得太多，这不是他的错。一般患者无法知道哪些信息对精神病学诊断重要或不重要。由您来教育患者并适当地引导访谈。
开放式问题和命令
您可以使用开放式问题和命令来增加信息流。开放式问题不能用简单的“是”或“否”来回答。
您的抑郁症导致了哪些症状？
当你感到躁狂时，你做过哪些事情？
开放式命令是稍微改变一下的问题，听起来更有指导性。
改编自已故医学博士爱德华·梅斯纳 (Edward Messner) 的调查问卷