附件三
Annex III
FIBA经纪人备案表
FIBA Broker Filing Form
姓名 | 性别 | 照 片 | |||||||||
国籍 | 护照 号码 | ||||||||||
常住 地址 | |||||||||||
固定电话 | 手机 | ||||||||||
传真 | |||||||||||
FIBA经纪人证件发证日期 | 证书有效期 | ||||||||||
FIBA经纪人证件编号 | 出生年月日 | ||||||||||
从事篮球经纪工作累计年限 | 执业性质 | 专职□ 兼职□ | |||||||||
代理球员/国籍 | 英文名: 中文名: 国籍: 性别: 去向俱乐部: | ||||||||||
※授权中国篮球协会经纪人(适用FIBA经纪人不能亲自办理备案和经纪活动情况) | |||||||||||
姓名 | 性别 | 籍贯 | |||||||||
身份证号码 | 年龄 | ||||||||||
常住地址 | |||||||||||
联系 方式 | 固定电话 | 手机 | 传真 | ||||||||
取得中国篮球协会经纪人证书时间 | 证件编号 | ||||||||||
授权内容 | 备案 | 经纪活动委托人 | |||||||||
FIBA经纪人个人承诺 | 本人已了解《中国篮球协会经纪活动管理办法(试行)》和相关法律、法规的有关规定并承诺将遵照执行。 本人在此特别声明,本人不存在《中国篮球协会经纪活动管理办法(试行)》禁止的情况。 本人已经按照《中国篮球协会经纪活动管理办法(试行)》规定的要求向中国篮球协会提交真实、有效和完整之文件。 如有违反或不符合《中国篮球协会经纪活动管理办法(试行)》的行为,本人愿意承担相关责任。 本人签字: 年 月 日 | ||||||||||
备案审定 机构意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||
注:1.以上所列选项必须如实完整打印填写,确认无误后加贴照片并签名。 2.请提交A4版护照复印件2张,1寸近期同版彩照2张; 3.请提交FIBA经纪人证件复印件一份。 4.本表可从中国篮协官方网站下载。 |
填表人: 年 月 日
Filled in the form: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY